გაზიარება | ბეჭდვა | ელ.ფოსტა
ყველა კოვიდ-პაციენტის „კურდღლის ხვრელებიდან“, რომელშიც ჩავვარდი, თითოეულმა მათგანმა მიმიყვანა ხშირად საჯარო „მეცნიერების ბრძოლაში“, რომელთაგან მხოლოდ რამდენიმე „მოვიგე“. თუმცა, რამდენიმე მოვიგე, არცერთი არ აღმოჩნდა უფრო წარმატებული, ვიდრე მაშინ, როდესაც სასწრაფოდ შევაჩერე სასწრაფო დახმარებისა და ინტენსიური თერაპიის განყოფილების ექიმების შოკისმომგვრელი და სწრაფად გავრცელებული ობსესიური პრაქტიკა, რომლითაც კოვიდ-პაციენტებს ვენტილატორზე „ადრე“ ათავსებდნენ.
ვისკონსინის უნივერსიტეტის ტრავმისა და სიცოცხლის შენარჩუნების ცენტრის (ჩვენ ამ ცენტრს შემოკლებით „TLC“-ს ვუწოდებდით, მაგრამ ძირითადად ეს იყო ვისკონსინის უნივერსიტეტის მთავარი ინტენსიური თერაპიის განყოფილების სახელი) კრიტიკული მზრუნველობის სამსახურის უფროსისა და სამედიცინო დირექტორის თანამდებობაზე ყოფნისას, მე ერთ-ერთი ყველაზე გამოცდილი ინტენსიური თერაპიის განყოფილების კლინიცისტი ვიყავი. ასევე ცნობილი ვიყავი, როგორც „ვენტილაციის მოყვარული“. სინამდვილეში, ერთ-ერთი მიზეზი, რის გამოც პულმონოლოგიისა და კრიტიკული მზრუნველობის ექიმი გავხდი, მექანიკური ვენტილაციის აპარატების ოპერირებისადმი ადრეული გატაცებიდან გამომდინარეობდა. შემდგომში, დიდი ხანია ვასწავლიდი მწვავე სუნთქვის უკმარისობისა და მექანიკური ვენტილაციის მართვას მედიცინის სტუდენტებს, რეზიდენტებსა და სტიპენდიანტებს. ჩემი ერთ-ერთი ძირითადი სწავლების პუნქტი პაციენტის მექანიკურ ვენტილაციაზე გადაყვანის გადაწყვეტილების მიღების ოპტიმალური დროის განსაზღვრას ეხებოდა.
გადაწყვეტილების მიღების ინსტრუქცია კონცეპტუალურად მარტივია, მაგრამ პრაქტიკაში სტრესულად რთულია. ძირითადად, მექანიკურ ვენტილაციაზე გადასვლის დრო ისეთია, რომ ყოველთვის უნდა ეცადოთ, რომ „არ გააკეთოთ ეს ძალიან ადრე“ და ამავდროულად „არ გადადოთ ძალიან გვიანობამდე“. ხედავთ, რა მარტივია ეს?
ამ მიდგომის მიზეზი ის არის, რომ მექანიკური ვენტილატორები „ორლესული მახვილია“, რადგან მათ შეუძლიათ აბსოლუტურად სიცოცხლის გადარჩენა, როდესაც ეს ნამდვილად საჭიროა (სარგებელი აჭარბებს რისკებს), მაგრამ მათ ასევე შეუძლიათ ფილტვების დაზიანება არაპროფესიონალურად ან ნაადრევად გამოყენების შემთხვევაში, რადგან ადამიანის მექანიკურ ვენტილატორზე გადაყვანა ავტომატურად აუარესებს მათ პროგნოზს, ასევე გამოჯანმრთელების დროს.
გაუარესებული პროგნოზი გამოწვეულია მექანიკური ვენტილაციის მავნე ზემოქმედებით, რომელიც ხშირად მოითხოვს ხანგრძლივ სედაციას და უმოძრაობას, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს დაბნეულობა, დელირიუმი, კუნთების ატროფია და სისუსტე. ეს ყველაფერი ახანგრძლივებს პაციენტის გამოჯანმრთელებას და ზრდის გართულებების განვითარების რისკს (რაც უფრო მოკლე დროით გაატარებთ ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში, მით უკეთესად იგრძნობთ თავს).
ამგვარად, გადაწყვეტილების მიღების დრო კრიტიკულად მნიშვნელოვანია - თუ ამას ძალიან ადრე გააკეთებთ, შემთხვევათა გარკვეულ ნაწილში ამას არასაჭიროდ გააკეთებთ, ხოლო ძალიან გვიან გაკეთება უფრო მაღალი რისკის შემცველ პროცედურამდე მიგვიყვანს (მძიმე მდგომარეობაში მყოფი ადამიანის ინტუბაცია დაბალი ჟანგბადით გაცილებით სარისკოა, ვიდრე უფრო სტაბილური პაციენტის შემთხვევაში). ამიტომ, იმის ცოდნა, თუ როდის უნდა ჩაერიოთ პაციენტის სასუნთქი სისტემის მდგომარეობის გაუარესებისას, პაციენტის მოვლის კრიტიკულად მნიშვნელოვანი და რთული საკითხია.
ეს გამოწვევა საუკეთესოდ აღწერს პროფესორი მარტინ ჯ. ტობინი, რომელსაც მე მექანიკური ვენტილაციის „ნათლიმამას“ ვუწოდებ, რადგან ის არის მექანიკური ვენტილაციის „ბიბლიის“ ავტორი, 3 ინჩის სიგანის სახელმძღვანელო, სახელწოდებით „... მექანიკური ვენტილაციის პრინციპები...ეს ერთადერთი სამედიცინო სახელმძღვანელოა, რომელიც ბოლომდე წავიკითხე... ორჯერ. ხომ იცით, გითხარით, რომ ვენტილაციის მოყვარული ვიყავი. საინტერესო ფაქტი: პროფესორი ტობინი ექსპერტი მოწმე იყო ჯორჯ ფლოიდის სისხლის სამართლის საქმეში, მე კი ექსპერტი მოწმე ვიყავი სამოქალაქო საქმეში). ყოველ შემთხვევაში, დოქტორი ტობინი ჰომეროსის მითიური ბერძნული ზღვის ურჩხულების, ფსილასა და ქარიბდისის, ანალოგიას იშველიებს, როდესაც მექანიკური ვენტილატორის სწორად „დაყენების“ საკითხს განიხილავს, მაგრამ ვფიქრობ, ანალოგია ასევე კარგად ეხება მექანიკური ვენტილაციის დროსა და დაწყებას.
ვიკიპედიიდან:
სცელა მდე ჩარიბდისი მითიური იყო ზღვის მონსტრები აღნიშნა ჰომეროსიბერძნული მითოლოგიის მიხედვით, ისინი მოპირდაპირე მხარეს იყვნენ განლაგებული. მესინის სრუტე შორის სიცილიის მდე Calabria, იტალიის მატერიკზე. სცილა რაციონალურად იყო წარმოდგენილი, როგორც კლდე შალი (აღწერილია, როგორც ექვსთავიანი ზღვის ურჩხული) სრუტის კალაბრიულ მხარეს და ქარიბდა იყო მორევი სიცილიის სანაპიროსთან. ისინი ერთმანეთთან იმდენად ახლოს მდებარე საზღვაო საფრთხეებად ითვლებოდნენ, რომ გამვლელი მეზღვაურებისთვის გარდაუვალ საფრთხეს წარმოადგენდნენ; ქარიბდისის გვერდის ავლა სცილასთან ძალიან ახლოს გადასვლას და პირიქით ნიშნავდა. ჰომეროსის ცნობით, ოდისევსი მას ურჩიეს, სკილას გვერდით გაევლო და მხოლოდ რამდენიმე მეზღვაური დაეკარგა, ვიდრე მორევში მთელი გემის დაკარგვის რისკის ქვეშ დაყენებულიყო.[3]
ასეთი ისტორიების გამო, ორ საფრთხეს შორის ნავიგაციის აუცილებლობის ცუდი შედეგი საბოლოოდ ანდაზურ გამოყენებად იქცა.
ახლა კი, წარმოგიდგენთ რამდენიმე სლაიდს ჩემი ერთ-ერთი ლექციიდან მექანიკური ვენტილატორების მართვაზე:
ანალოგიურად, იმის ცოდნა, თუ როდის უნდა ჩატარდეს ინტუბაცია (ანუ, პირის სედაციისა და პარალიზების აქტი, რათა სასუნთქი მილი ვოკალური იოგების მეშვეობით ტრაქეაში შეიყვანონ, იშვიათ, მაგრამ კატასტროფულ რისკს წარმოადგენს).
ეს ნიშნავს, რომ თუ ზოგიერთ პაციენტს სწრაფად არ შეუქმნით დამხმარე სასუნთქ გზებს, შესაძლოა გულის გაჩერება განვითარდეს. საბედნიეროდ, თანამედროვე ინტუბაციის ტექნიკის, აღჭურვილობის (ვიდეო ლარინგოსკოპები), სიმულაციური ტრენინგის პრაქტიკის, სედაციისა და დამბლის პროტოკოლების წყალობით, სიკვდილი იშვიათია, მაგრამ მაინც არ არის ნულოვანი. მიუხედავად იმისა, რომ სიკვდილი საკმაოდ იშვიათია, მე უფრო სტრესულ/საშინელ ინტუბაციის სცენარებში ვყოფილვარ ჩართული, ვიდრე მე (ან ჩემს პაციენტს) გვსურდა. „რთული სასუნთქი გზების მართვა“ ყველა საგანგებო სიტუაციას შორის გადაუდებელი შემთხვევაა, რადგან გყავთ პაციენტი, რომელიც ჯერ კიდევ ცოცხალია და რომლისთვისაც პასუხისმგებელი ხართ ჟანგბადის ნაკლებობის და/ან სუნთქვის ჭარბი დაღლილობის გამო გულის გაჩერების თავიდან აცილებაზე.
რა თქმა უნდა, გულის გაჩერების შემდეგ რეანიმაციული ღონისძიებები გადაუდებელი შემთხვევაა, მაგრამ გული უკვე გაჩერებულია და ჩემი აზრით, გულ-ფილტვის რეანიმაცია შედარებით მარტივია... ამიტომ, ექიმის პერსპექტივიდან ეს ცოტა განსხვავებულია. ერთ სიტუაციაში თქვენ ცდილობთ ვინმეს გულის გაჩერების შემდეგ გამოჯანმრთელებას, მეორეში კი ცდილობთ მისი თავიდან აცილებას.
ყველა იმ შემთხვევაში, როდესაც პაციენტის ხელოვნური სუნთქვის აპარატზე გადაყვანის გადაწყვეტილებას ვიღებდი, შემდგომში ყოველთვის ვფიქრობდი, ძალიან ადრე გავაკეთე თუ გვიან. ფსილა თუ ქარიბდა. იშვიათი გამონაკლისების გარდა, ზოგადად, ვფიქრობდი, რომ ეს ძალიან გვიან გავაკეთე (არა გვიან, არამედ ზოგადად იმ დროის შემდეგ, როდესაც ცხადი უნდა ყოფილიყო, რომ ისინი ვერ შეძლებდნენ ხელოვნური სუნთქვის აპარატზე გადაყვანას).
ჩემი გადადების მიზეზი ის იყო, რომ ვცდილობდი, ყველა პაციენტს რაც შეიძლება მეტი დრო და მკურნალობა მიმეწოდებინა მანამ, სანამ არ გაირკვეოდა, რომ მათი მდგომარეობა საკმარისად ან საკმარისად სწრაფად არ უმჯობესდებოდა ამის თავიდან ასაცილებლად. თუმცა, ვცდილობდი, მათთვის ყველა შესაძლო შანსი მიმეცა მათთვის საფრთხის შექმნის გარეშე. ამიტომ, პრაქტიკაში, საკუთარ თავს „გვიან ინტუბატორად“ მივიჩნევდი. ინტუბაციისთვის შესაფერისი დროის განსაზღვრის კომფორტის დონე, ცხადია, ექიმების მიხედვით განსხვავდება, რადგან მათი რისკისადმი ტოლერანტობა (და კონკურენტი რისკების აღქმა) მათი მომზადების, გამოცდილებისა და პიროვნების მიხედვით იცვლება.
არასდროს დამავიწყდება ერთი თანამშრომელი, რომელიც ნიუ-იორკში სტიპენდიის სასწავლო პროგრამის დირექტორის თანამდებობაზე მუშაობისას მყავდა, რომელსაც სამწლიანი ტრენინგის განმავლობაში ნებისმიერ სხვა თანამშრომელთან შედარებით ორჯერ მეტი ინტუბაცია ჰქონდა გაკეთებული (თუმცა ეს ერთადერთი მიზეზი არ იყო, მეგონა, რომ ის „ადრეული ინტუბატორი“ იყო და ვცდილობდი, ჩემი პროგრამის დასრულებამდე უფრო კონსერვატიული მიდგომისკენ წამეყვანა).
თუმცა, როდესაც ვისკონსინის შტატის უნივერსიტეტის საავადმყოფოში კოვიდ-19-ით დაავადებული პაციენტების მოთავსება დაიწყო, მოულოდნელად ჩემთან რამდენიმე კოლეგა მოვიდა და „მთავაზობდა“, დაგვეწესებინა „წესი“, თუ როდის ვაერთებდით ადამიანს ვენტილატორზე და ისინი გვთავაზობდნენ, გამოგვეყენებინა მათთვის საჭირო რაოდენობის ჟანგბადი. მაშინვე ვიფიქრე, რომ ეს სიგიჟე იყო, მაგრამ ასევე მივხვდი, საიდან მოდიოდა ეს - ექიმები შეშინდნენ, რადგან დაავადებასთან კარგად არ იცნობდნენ და ამას კიდევ უფრო ამძიმებდა ჭორები ან ცნობები კოვიდ-19-ით დაავადებული პაციენტების შესახებ, რომლებიც, სავარაუდოდ, დაბალი ჟანგბადის დონით შემოდიოდნენ და ჟანგბადის დანამატების მიღებისა და საკმაოდ სტაბილური გარეგნობის მიუხედავად, მოულოდნელად „ავადმყოფობდნენ“.
მიუხედავად იმისა, რომ ეს წინადადება კეთილი განზრახვით იყო გაჟღერებული, რადგან მე მჯერა, რომ ექიმები ადრეული ინტუბაციის მომხრეები იყვნენ, ძირითადად პაციენტის „უსაფრთხოების“ მიზნით, ვიცოდი, რომ პარადოქსულად, თუ ეს პრაქტიკა სტანდარტად იქცეოდა, ეს კატასტროფას გამოიწვევდა. გარდა ამისა, სერიოზული ეჭვი მქონდა, რომ პნევმონია/პნევმონიტი „უეცარი ავარიების“ მიზეზი გახდებოდა.
ამჟამად, ინტენსიური თერაპიის განყოფილებების ერთ-ერთი მთავარი დანიშნულებაა იმ პაციენტების „მკაცრი მონიტორინგი“, რომლებსაც აქვთ ერთი ან მრავალი ორგანოს უკმარისობა. ჩემი კარიერა კონსულტაციებს ვუწევდი პაციენტებს, რომლებსაც სუნთქვის დისტრესის სხვადასხვა ფორმა და ხარისხი აქვთ და სუნთქვის უკმარისობის ყველა მდგომარეობას აქვს ზოგადი ტრაექტორია და/ან რეაქცია გარკვეულ მედიკამენტებზე, ამიტომ ინტუბაციის დროის იდენტიფიცირება უფრო ადვილი ხდება გამოცდილების მიღებასთან ერთად.
კარიერის დასაწყისში უზარმაზარი გამოცდილება დავაგროვე, რადგან როდესაც სტიპენდიის მიღების შემდეგ პირველ სამსახურში დამინიშნეს, ჩემს საავადმყოფოში პულმონოლოგები და რეანიმაციის ექიმები ცუდად იყვნენ დაკომპლექტებულნი. კარიერის პირველი სამი წლის განმავლობაში იმდენი პაციენტი ვნახე, რომ ჩემი „ანგარიშსწორება“ საავადმყოფოს ხელმძღვანელობას შეშფოთებას იწვევდა, რადგან წელიწადში საშუალო სრულ განაკვეთზე რეანიმაციის ექიმის მიერ დანიშნული პაციენტების 200%-ზე მეტს ვღებულობდი (რაც შეიძლება Medicare-ის ან Medicaid-ის დაზღვევის თაღლითობაზე მიუთითებდეს და შესაბამისად, აუდიტი გამოეწვია - რაც არ უნდა იყოს). კვირაში 80-90 საათს ვმუშაობდი, გარდა ამისა, ხშირად ვმუშაობდი ღამის საათებში, ამიტომ საკმაოდ სწრაფად დავაგროვე უზარმაზარი გამოცდილება (და ექსპერტიზა).
ყოველ შემთხვევაში, მე უბრალოდ არ დავიჯერე, რომ ფილტვების ანთება ნაადრევ ავარიებს გამოიწვევდა და ეს როგორც ინტუიციურად, ასევე ნიუ-იორკში წინა ხაზზე მყოფ ჩემს კოლეგებთან საუბრისას ვიცოდი. ამიტომ, „ადრეული ინტუბაციის“ მომხრეებს ვამტკიცებდი, რომ მიუხედავად იმისა, რომ ეს ახალი დაავადება იყო, ეს არ ცვლის მექანიკური ვენტილაციის დანიშვნის ფუნდამენტურ პრინციპს.
ვისკონსინის უნივერსიტეტში ყოველდღიურად ვატარებდი Covid-თან დაკავშირებულ ყოველდღიურ ბრიფინგს (რომელსაც პირადად და დისტანციურად ესწრებოდნენ COVID-6-ით დაავადებული პაციენტების მოვლაზე პასუხისმგებელი ყველა რეზიდენტი, ჰოსპიტალისტი და რეანიმაციისტი), მე მტკიცედ ვამტკიცებდი, რომ ინტუბაციისთვის ჟანგბადის მოთხოვნილების თვითნებური ლიმიტის დაწესება უნდა ავიცილოთ თავიდან. ზოგი გვთავაზობდა ინტუბაციას, როდესაც პაციენტს ცხვირის კანულის მეშვეობით წუთში XNUMX ლიტრზე მეტი ჟანგბადი დასჭირდებოდა, ზოგი კი უფრო მაღალ ლიმიტს გვთავაზობდა.
მე ავუხსენი, რომ მექანიკური ვენტილაციის დაწყების ჩვენება არასდროს არ უნდა იყოს დაფუძნებული ჟანგბადის დონეზე და ამის ნაცვლად უნდა იყოს თითქმის მხოლოდ პაციენტის „სუნთქვის მუშაობის“ შეფასებასა და ამ სუნთქვის მუშაობის შენარჩუნების მათ უნარზეა დაფუძნებული. სწორედ აქ ხდება საქმე ცოტა უფრო რთული, რადგან პაციენტის სუნთქვის მომატებული მუშაობის შენარჩუნების უნარი თავად დამოკიდებულია მრავალ ფაქტორზე, როგორიცაა მათი სისუსტე (ან პირიქით, მათი ძალა), მათი ფსიქიკური მდგომარეობა და სუნთქვის უკმარისობის მიზეზი (ზოგიერთი მდგომარეობა უფრო ადვილად და სწრაფად იკურნება, ვიდრე სხვები). აქ მოცემულია სქემა, რომელსაც გამოვიყენებდი ამ კონცეფციის ჩემი სტუდენტებისთვის სწავლების მიზნით (შედგენილია ჩემი ძველი კოლეგის, ნეიტ სენდბოს მიერ ვისკონსინის უნივერსიტეტიდან).
ასე რომ, როდესაც პაციენტს უჭირს სუნთქვა, უნდა ჰკითხოთ საკუთარ თავს, შეუძლიათ თუ არა მათ ამდენი ძალისხმევის გაძლება, რამდენ ხანს, რა არის გამომწვევი მიზეზი და სწრაფად შექცევადია თუ არა ეს? არსებობს გარკვეული მდგომარეობები, როგორიცაა ფილტვების მწვავე შეშუპება, რომლის შემსუბუქება ზოგჯერ საკმაოდ სწრაფად შეიძლება შარდმდენებით, არტერიული წნევის მართვით და არაინვაზიური ვენტილატორით (BPAP ან CPAP აპარატებით), ისე, რომ მაშინაც კი, როდესაც პაციენტები მნიშვნელოვან დისტრესში არიან, ზოგჯერ საკმარისი დრო გაქვთ „მათი მდგომარეობის შესამსუბუქებლად“, სანამ ისინი „დაიღუპებიან“. სხვა მდგომარეობებია, როგორიცაა სეფსისით გამოწვეული გაუარესებული პნევმონია; ამ შემთხვევაში, პაციენტებს, როგორც წესი, ინტუბაცია სჭირდებათ, როგორც კი სუნთქვის დისტრესის მნიშვნელოვანი ნიშნები შეინიშნება, რადგან ასეთ პაციენტებში „შექცევა“ არც ისე სწრაფია და სიკვდილიანობაც მაღალია.
ყოველ შემთხვევაში, ჩემმა კოლეგებმა და სტაჟიორებმა ყურადღებით მომისმინეს და შესაძლოა პანდემიის განმავლობაში პირველად და უკანასკნელად, უბრალოდ ენდობოდნენ ჩემს განსჯასა და რჩევებს ზედმეტი „კამათის“ გარეშე. ფუჰ. ინტუბაციის ტრიგერად თვითნებური ჟანგბადის ლიმიტების დაწესების იდეა უბრალოდ გაქრა.... ამით ძალიან ვამაყობ, რადგან ვიცი, რომ ეს მთელ ქვეყანაში ასე არ იყო, იმის გათვალისწინებით, რომ ბევრ საავადმყოფოსა და აკადემიურ სამედიცინო ცენტრში პაციენტების ვენტილატორზე გადასაყვანად თვითნებურ შეზღუდვებს იყენებდნენ და მე მჯერა, რომ ეს იყო ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი ფაქტორი, რამაც გამოიწვია ინტენსიური თერაპიის განყოფილების დამატებითი ოთახების ფართოდ გავრცელებულად საჭიროება, ასევე ვენტილატორების დეფიციტი.
თუმცა, უნდა ვთქვა, რომ არ მჯერა, რომ „ადრეული ინტუბაციის“ პრაქტიკა დიდხანს გაგრძელდა, რადგან ექიმებმა სწრაფად მოიპოვეს მეტი გამოცდილება Covid პაციენტების მართვაში. მათ დაიწყეს იმის გაცნობიერება, რომ Covid-ის ფილტვის ფაზა სუნთქვის უკმარისობის შედარებით უნიკალურ ფორმას წარმოადგენდა, რადგან პაციენტები ხშირად სისხლში ჟანგბადის საკმაოდ დაბალი დონით შემოდიოდნენ, თუმცა სუნთქვის თვალსაზრისით საკმაოდ კომფორტულად გამოიყურებოდნენ, მდგომარეობა, რომელსაც ექიმებმა „ბედნიერების ჰიპოქსია“ უწოდეს.
ექიმები სწრაფად შეეჩვივნენ მექანიკური ვენტილაციის ნაცვლად მაღალი ნაკადის ჟანგბადის მოწყობილობების გამოყენებას. ეს მოწყობილობები, რომლებსაც „გახურებული მაღალი ნაკადის ცხვირის კანულები“ (HHFNC) ეწოდება, ტექნოლოგიის საოცრებაა, რადგან მათ შეუძლიათ ცხვირში ჟანგბადის წარმოუდგენლად მაღალი ნაკადის (წუთში 60 ლიტრამდე) მიწოდება იმის გათვალისწინებით, რომ ჟანგბადი 100 პროცენტით დატენიანებული და გაცხელებულია. ნორმალური დაბალი ნაკადის ცხვირის კანულების შემთხვევაში, რომლებიც სრულად არ არის დატენიანებული ან გაცხელებული, თუ ნაკადის წუთში 5 ლიტრზე მეტად გაზრდას შეეცდებით, პაციენტები დისკომფორტისა და სიმშრალის გამო ვერ აიტანენ ამას. HHFNC Covid-ის მთავარი სამუშაო ცხენი გახდა და მე მჯერა, რომ ამ მოწყობილობებმა ბევრი სიცოცხლე გადაარჩინა. საინტერესო ფაქტი: მოწყობილობები თავდაპირველად დოღის ცხენებში (ისევ ცხენებში?) გამოსაყენებლად შეიქმნა და პაციენტების მოვლისთვის მხოლოდ 1999 წელს გამოიყენეს, ფართოდ გამოყენება კი 2010 წლის შემდეგ არ დაიწყო.
ხელახლა გამოქვეყნებულია ავტორის გვერდიდან ქვესადგური
-
დოქტორი პიერ კორი პულმონოლოგიისა და კრიტიკული მზრუნველობის სპეციალისტი, მასწავლებელი/მკვლევარია. ის ასევე არის არაკომერციული ორგანიზაცია „ფრონტ ლაინ COVID-19 კრიტიკული მზრუნველობის ალიანსის“ დამსახურებული პრეზიდენტი, რომლის მისიაა COVID-19-ის მკურნალობის ყველაზე ეფექტური, მტკიცებულებებზე/ექსპერტიზაზე დაფუძნებული პროტოკოლების შემუშავება.
ყველა წერილის ნახვა
