გაზიარება | ბეჭდვა | ელ.ფოსტა
იმ დროს, როდესაც საზოგადოებრივი ჯანდაცვისადმი ნდობა ისედაც ძაფზეა ჩამოკიდებული, ბოლო დროს... Revelations აშშ-ის ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის დეპარტამენტის (HHS) მიერ გაკეთებულმა რეკომენდაციებმა კიდევ ერთი დარტყმა მიაყენა — ისეთი, რომელიც სამედიცინო ეთიკის გულს ურტყამს.
„ჩვენი დასკვნები აჩვენებს, რომ საავადმყოფოებმა ორგანოების შესყიდვის პროცესის დაწყების უფლება მისცეს პაციენტებს, როდესაც სიცოცხლის ნიშნები გამოავლინეს და ეს საშინელებაა“, - განაცხადა სახელმწიფო მდივანმა კენედიმ. „ორგანოების შესყიდვის ორგანიზაციები, რომლებიც კოორდინაციას უწევენ ტრანსპლანტაციაზე წვდომას, პასუხისმგებელნი იქნებიან. მთელი სისტემა უნდა გამოსწორდეს იმისათვის, რომ ყველა პოტენციური დონორის სიცოცხლეს სათანადო პატივისცემით მოეპყრონ“.
ზედაპირის ქვეშ დამალული და კორპორატიული მედიის მიერ ჩუმად იგნორირებულია ისტორია, რომელმაც ყველა ექიმი, პაციენტი და პოლიტიკის შემქმნელი უნდა შეაშინოს: ადამიანის სიცოცხლის კომოდიფიკაცია ამერიკულ ტრანსპლანტაციის სისტემაში.
დამოუკიდებელი სამედიცინო ალიანსი (IMA), ექიმების კოალიცია, რომელიც გამჭვირვალობისა და პაციენტზე ორიენტირებული მკურნალობის აღდგენას ეძღვნება, საჯაროდ დაგმო HHS-ის ბოლოდროინდელი ანგარიშის დასკვნები. როგორც IMA-ს პრეზიდენტმა, შემიძლია გითხრათ შემდეგი: ის, რაც ჩვენ აღმოვაჩინეთ, არ არის კეთილთვისებიანი დაუდევრობის შემთხვევა. ეს არის მედიცინაში ყველაზე წმინდა ღირებულებების - თანხმობის, ღირსებისა და ადამიანის სხეულის ხელშეუხებლობის - განზრახ ეროზია.
სისტემა, რომელიც პაციენტს აღარ ხედავს
თეორიულად, ორგანოების გადანერგვა თანამედროვე მედიცინის ერთ-ერთი უდიდესი მიღწევაა. ეთიკურად და გამჭვირვალედ განხორციელების შემთხვევაში, მან უამრავი სიცოცხლე გადაარჩინა. თუმცა, მოგებისა და პოლიტიკის შედეგად კორუმპირებული მრავალი ინსტიტუტის მსგავსად, ისიც ძალიან შორს წავიდა თავისი თავდაპირველი მისიიდან.
მხოლოდ 2024 წელს შეერთებულ შტატებში 45,000 XNUMX-ზე მეტი ორგანოს გადანერგვა განხორციელდა. ეს რიცხვი იმედის მომცემი უნდა იყოს, თუმცა, სამაგიეროდ, სერიოზულ შემოწმებას იწვევს. ამ ორგანოების მნიშვნელოვანი ნაწილი ეთიკურად ბუნდოვან პირობებში იქნა აღებული, მათ შორის სისხლის მიმოქცევის დარღვევის შემდეგ დონაციისა და ტვინის სიკვდილის საეჭვო განსაზღვრების დროს. პაციენტსა და დონორს შორის ზღვარი ბუნდოვანია და არა ისე, რომ ორივე მათგანი პატივს მიაგებს.
ორგანოების შესყიდვის ორგანიზაციები (OPO) სტიმულს იღებენ არა პაციენტების შედეგებით, არამედ მოცულობით. რაც უფრო მეტ ორგანოს იღებენ, მით მეტ დაფინანსებას იღებენ. საავადმყოფოებიც მნიშვნელოვან ანაზღაურებას იღებენ ტრანსპლანტაციის პროცედურებისთვის, რაც ქმნის დამახინჯებულ სისტემას, სადაც ტერმინალური პაციენტები ნაკლებად აღიქმებიან, როგორც რთული სამედიცინო ისტორიების მქონე პირები და უფრო მეტად, როგორც მრავალჯერადი გამოყენების ნაწილების რეზერვუარები. New York Times აქვს გამოქვეყნებული ნაშრომი, რომელიც სიკვდილის სტანდარტების კიდევ უფრო ლიბერალიზაციისკენ მოუწოდებს. „ჩვენ უნდა გავარკვიოთ, თუ როგორ მივიღოთ მეტი ჯანსაღი ორგანო დონორებისგან... ჩვენ უნდა გავაფართოვოთ სიკვდილის განმარტება“.
საიდან მოდის ეს ორგანოები?
საზოგადოება, გასაგები მიზეზების გამო, ვარაუდობს, რომ ორგანოების დონორების უმეტესობა ნებაყოფლობითი მონაწილეა - გვამური დონორები, რომლებმაც ხელი მოაწერეს ბარათებს ან მონიშნეს უჯრები. თუმცა, მონაცემები ამ ვარდისფერ სურათს არ ადასტურებს. ორგანოების შესყიდვის მზარდი პროცენტი იმ პაციენტებზე მოდის, რომლებიც ტრადიციული გაგებით გარდაცვლილები არ არიან, მაგრამ ტვინის მკვდრად ცნეს ან ბუნდოვანი მითითებების შესაბამისად DCD პროტოკოლებზე გადავიდნენ.
მოდით, პირდაპირ ვისაუბროთ: ვინ წყვეტს, როდის არის ადამიანი ნამდვილად გარდაცვლილი? და რამდენად დარწმუნებულები ვართ ჩვენ, როგორც ექიმები, რომ ჩვენი კრიტერიუმები ჰერმეტულია?
ტვინის სიკვდილის პრობლემები
ტვინის სიკვდილი განისაზღვრება, როგორც ტვინის ყველა აქტივობის შეუქცევადი შეწყვეტა, მათ შორის ტვინის ღეროს. ქაღალდზე ეს საბოლოოდ ჟღერს. პრაქტიკაში კი ეს სულაც არ არის. ამერიკის შეერთებულ შტატებში ტვინის სიკვდილის დასადგენად უნივერსალური სტანდარტი არ არსებობს. თითოეულ შტატს და ხშირად თითოეულ საავადმყოფოს შეიძლება ჰქონდეს საკუთარი პროტოკოლი.
აი, როგორ უნდა გაკეთდეს ეს:
- წინაპირობები:
- კომის მიზეზის დადგენა (მაგ., ტრავმა, სისხლდენა, ანოქსიური დაზიანება)
- გამორიცხეთ შემაწუხებელი ფაქტორები: ინტოქსიკაცია, მეტაბოლური დარღვევები, ჰიპოთერმია
- ნორმოთერმიის, ელექტროლიტების ნორმალური დონის და სედატიური ან პარალიზური საშუალებების არარსებობის უზრუნველყოფა
- ნევროლოგიური გამოკვლევა:
- ვერბალურ ან მავნე სტიმულებზე რეაგირების არარსებობა
- ტვინის ღეროს რეფლექსების არარსებობა:
- გუგების რეაქცია სინათლეზე
- რქოვანას რეფლექსი
- ოკულოცეფალური რეფლექსი („თოჯინის თვალები“)
- ოკულოვესტიბულური რეფლექსი (ცივი კალორიები)
- ხველისა და ღებინების რეფლექსი
- აპნოეს ტესტის დროს სპონტანური სუნთქვის არარსებობა (როგორც წესი, ვენტილატორიდან ≥8 წუთიანი თერაპია PaCO₂-ის მატებისას)
- დამადასტურებელი ტესტირება (თუ კლინიკური გამოკვლევა არასრულია ან კანონით სავალდებულოა):
- ცერებრალური სისხლის მიმოქცევის კვლევები
- ელექტროენცეფალოგრამა (ელექტროენერგიის ბრტყელი ხაზი)
- ბირთვული მედიცინის პერფუზიული სკანირება
ეს საფუძვლიანი პროცესია — სწორად შესრულების შემთხვევაში. თუმცა, პრობლემა სწორედ ეს არის: ის ყოველთვის სწორად არ კეთდება. არსებობს დოკუმენტირებული შემთხვევები, როდესაც ტვინის სიკვდილი ნაადრევად ან სრული ტესტირების გარეშე გამოცხადდა. საავადმყოფოები, რომლებიც ინტენსიური თერაპიის განყოფილების საწოლების გათავისუფლების ან ორგანოების კვოტების დაკმაყოფილების ზეწოლის ქვეშ არიან, შესაძლოა პროტოკოლები გაამარტივონ, ზოგჯერ არასრული შეფასებების ჩატარებით ან დამადასტურებელი ვიზუალიზაციის საერთოდ გამოტოვებით.
ერთ-ერთ მსხვილ მეტროპოლიტენის საავადმყოფოში ჩატარებულ ერთ დოკუმენტირებულ შემთხვევაში, პაციენტს, რომელსაც ტვინის სიკვდილი ჰქონდა გამოცხადებული, კვლავ ჰქონდა სპონტანური მოძრაობები და რეაქტიული გუგები - სანამ უფრო გამოცდილმა რეანიმაცისტმა არ შეცვალა ეს მოსაზრება და პაციენტი არ გამოჯანმრთელდა. ეს „იშვიათი“ არ არის. ამის შესახებ ინფორმაცია არასაკმარისად არის გავრცელებული.
აპნოეს ტესტიც კი, რომელიც დიდი ხანია ოქროს სტანდარტად ითვლება, სულ უფრო საკამათო ხდება. ის მოითხოვს პაციენტის მექანიკური ვენტილაციისგან გამოყვანას იმდენი ხნით, რომ CO₂-ის დონის მატება გამოიწვიოს. თუმცა, ეს ტესტი, განმარტების თანახმად, ტვინს სტრესს უქმნის და შესაძლოა დაზიანება გააუარესოს. სასაზღვრო შემთხვევებში, მას შეუძლია პაციენტის დაშავებულიდან ნამდვილად არასიცოცხლისუნარიან მდგომარეობამდე მიყვანა. და ის ვარაუდობს, რომ ნებისმიერი სპონტანური სუნთქვის არარსებობა სიკვდილს უტოლდება, სტანდარტი, რომელიც კლინიკურ შეუქცევადობას აბსოლუტურ ნევროლოგიურ სიკვდილთან აერთიანებს.
DCD-ის აღზევება და ეთიკური ჭაობი
სისხლის მიმოქცევის ორგანოების სიკვდილის შემდეგ დონაცია (DCD) ორგანოების მოპოვების კიდევ ერთი სულ უფრო გავრცელებული მეთოდია. DCD-ის დროს, სიცოცხლის შემანარჩუნებელი აპარატი წყდება და გულის გაჩერების შემდეგ - როგორც წესი, მხოლოდ 2-5 წუთით - იწყება ორგანოების ამოღება. აქ ეთიკური არგუმენტი ის არის, რომ პაციენტი „ბუნებრივი“ სიკვდილით გარდაიცვალა. მაგრამ რამდენად ბუნებრივია ეს, როდესაც მზრუნველობის შეწყვეტა დროულად და ორკესტრირებულია ორგანოების სიცოცხლისუნარიანობის მაქსიმიზაციისთვის?
წარმოიდგინეთ შემდეგი სცენარი: ოჯახს ეუბნებიან, რომ მათ საყვარელ ადამიანს ტვინი არ უკვდავია, მაგრამ გამოჯანმრთელების „შანსი“ არ აქვს. ისინი თანხმდებიან, რომ შეწყვიტონ დახმარება. გულის გაჩერებიდან რამდენიმე წამში ოთახში ქირურგიული ჯგუფი შემოდის, რომელიც უკვე გახეხილია და ელოდება. კანი ჯერ კიდევ თბილია. სხეული ჯერ კიდევ პერფუზირებულია. და სკალპელიც შედის.
ეს ჰიპოთეტური არ არის. ეს დღეს ბევრ ტრანსპლანტაციის ცენტრში არსებული პროტოკოლია.
და ეს მხოლოდ ზრდასრულებს არ ეხებათ. ბავშვებში DCD-ის შემთხვევებიც იზრდება, მშობლების თანხმობის ფორმები ხშირად სტრესის, დაბნეულობის ან იძულების ქვეშ ივსება.
ეს მედიცინა არ არის. ეს ლოჯისტიკაა.
სტიმულები, ზეწოლა და მოგება
ტრანსპლანტაციის სფერო მრავალმილიარდიანი ინდუსტრიად იქცა. თირკმლის ტრანსპლანტაციის საშუალო ანაზღაურება 300,000 1 დოლარს აჭარბებს. ღვიძლისა და გულის ტრანსპლანტაციები XNUMX მილიონ დოლარს აჭარბებს. ოფთალმოლოგიური ორგანიზაციები ფუნქციონირებენ როგორც ფსევდოარაკომერციული ორგანიზაციები, მაგრამ ფინანსურად ანაზღაურდებიან მოცულობის მიხედვით.
ამ ორგანიზაციებზე ჯანდაცვის დეპარტამენტის ზედამხედველობა მინიმალურია. გენერალური ინსპექტორის ოფისის მიერ რამდენიმე კრიტიკული ანგარიშის შემდეგაც კი, არანაირი რადიკალური რეფორმა არ განხორციელებულა. 2022 წელს სენატის კომიტეტის მოსმენამ აჩვენა, რომ OPO-ების ერთმა მესამედმა ვერ დააკმაყოფილა ძირითადი მაჩვენებლები, თუმცა არც ერთი არ დახურულა.
ამასობაში, ტრანსპლანტაციის კანდიდატები, რომლებიც უარს ამბობენ გარკვეულ სამედიცინო მოთხოვნებზე, მაგალითად, კოვიდ-19-ის ვაქცინაციაზე, ამოიღეს რიგიდან, მიუხედავად იმისა, რომ სხვა შემთხვევაში ისინი სიცოცხლისუნარიანები არიან. ამგვარად, ჩვენ უარს ვიტყვით ჯანმრთელ, არავაქცინირებულ პაციენტზე, მაგრამ გულს ამოვიღებთ იმ ადამიანისგან, ვისი ოჯახიც ვერ ხვდებოდა, რას ნიშნავდა სინამდვილეში „სისხლის მიმოქცევის სიკვდილი“?
ეს ჯანდაცვა არ არის. ეს ინსტიტუციონალიზებული თვალთმაქცობაა.
რა უნდა გაკეთდეს
ეს არ არის მოწოდება ტრანსპლანტაციის შეწყვეტისკენ. ეს არის მოწოდება, აღვადგინოთ ორგანოების დონაციის ეთიკური საფუძველი, სანამ ძალიან გვიან არ არის. ჩვენ შეგვიძლია - და უნდა - გავაკეთოთ უკეთესი.
პოლიტიკის რეკომენდაციები:
- სტანდარტიზებული, ფედერალურად სავალდებულო ტვინის სიკვდილის პროტოკოლები 50-ვე შტატში
- ტვინის სიკვდილის ყველა დეკლარაციისთვის სავალდებულო დამადასტურებელი ტესტირება (4-სისხლძარღვოვანი ცერებრალური ანგიოგრაფია ან ცერებრალური პერფუზიის ბირთვული სკანირება).
- ტვინის სიკვდილის გამოკვლევებისა და DCD პროცესების რეალურ დროში ვიდეოდოკუმენტაცია
- DCD შესყიდვამდე სავალდებულო ლოდინის პერიოდი რეალური შეუქცევადობის უზრუნველსაყოფად
- სრული, ინფორმირებული თანხმობა ჩაწერილია ვიდეოზე, დამოუკიდებელი პაციენტის ადვოკატების თანდასწრებით
- გამჭვირვალე აუდიტის ჟურნალები ყველა OPO-დან, რომლებიც ყოველწლიურად ქვეყნდება
- საჯაროდ მოძიებადი ტრანსპლანტაციის რეესტრი, მათ შორის დონორის სტატუსი და შესყიდვის გზა
- ეს რადიკალური იდეები არ არის. ეს არის მინიმალური მოთხოვნები სისტემისთვის, რომელიც სიცოცხლის პატივისცემას აცხადებს.
დასკვნითი მოსაზრებები: მედიცინა უნდა იყოს მორალური, თორემ არაფერია
სისტემას, რომელიც ორგანოების გადასარჩენად ყველაფერს აკეთებს, არანაირი ღირსება არ გააჩნია. სისტემას, რომელიც ადამიანს გარდაცვლილად აცხადებს თვითნებური ვადებისა და ბუნდოვანი რეფლექსური ტესტირების საფუძველზე, არანაირი მეცნიერება არ გააჩნია. სისტემას, რომელიც ექიმებს, რომლებიც ხმას არ ამოიღებენ, არანაირი ნდობა არ გააჩნია.
სამედიცინო პროფესია არ არის წარმოების ხაზი. ჩვენი საქმე არ არის მიწოდების ჯაჭვების ოპტიმიზაცია - ჩვენი საქმეა სიცოცხლის დაცვა და საჭიროების შემთხვევაში, სიკვდილის პატივისცემა. ჩვენ უნდა შევწყვიტოთ იმის პრეტენზია, რომ ეფექტურობა მორალის ეკვივალენტურია.
წლების განმავლობაში ვამზადებდი რეზიდენტებსა და სტუდენტებს ტვინის სიკვდილის გამოკვლევების ჩატარებაში. ვუწევდი ზედამხედველობას ტრანსპლანტაციის ოპერაციებს. ვუჭერდი მხარს მგლოვიარე ოჯახებს და პატივსაცემ რეციპიენტებს. თუმცა, ასევე ვხედავ ცვლილებებს - პრინციპების ნელ-ნელა ეროზიას ზეწოლის ქვეშ. დროა, ზღვარი გავავლოთ.
მოდით, ვიყოთ ის თაობა, რომელიც თვალს არ აშორებს.
-
ჯოზეფ ვარონი, მედიცინის დოქტორი, არის კრიტიკული თერაპიის ექიმი, პროფესორი და დამოუკიდებელი სამედიცინო ალიანსის პრეზიდენტი. ის 980-ზე მეტი რეცენზირებული პუბლიკაციის ავტორია და ჟურნალ „დამოუკიდებელი მედიცინის“ მთავარი რედაქტორია.
ყველა წერილის ნახვა
