გაზიარება | ბეჭდვა | ელ.ფოსტა
ფსიქიატრიული წამლების კვლევებში გამოყენებული შედეგები არასაკმარისია და პრობლემურია ფსიქიატრიული დიაგნოზები და წამლების კლასების დასახელებებიც. DSM-5-ის მიხედვით, მძიმე დეპრესია „იწვევს კლინიკურად მნიშვნელოვან დისტრესს ან დარღვევას სოციალურ, პროფესიულ ან ფუნქციონირების სხვა მნიშვნელოვან სფეროებში“.1 პირიქითაა. ადამიანები დეპრესიაში ვარდებიან იმიტომ, რომ ცხოვრებაში სირთულეები აქვთ და არა იმიტომ, რომ მათ ესხმის თავს რაღაც დეპრესიული მონსტრი, რომლის მოკვლაც შესაძლებელია ე.წ. ანტიდეპრესანტებით, მაგალითად, ანტიბიოტიკებით, რომლებსაც შეუძლიათ ბაქტერიების მოკვლა.
პაციენტებს სურთ ნორმალური ფუნქციონირების დონე და შინაარსიანი ცხოვრებით ტკბობა.2 მიუხედავად ამისა, მე არ მინახავს დეპრესიის სამკურნალო პრეპარატების არც ერთი პლაცებო-კონტროლირებადი კვლევა, რომელიც მსგავს შედეგებს აჩვენებდა, გარდა ერთისა, რომელიც არაეთიკური იყო, რადგან პაციენტების ნახევარში პრეპარატების მიღება მოულოდნელად შეწყდა, რამაც მათ მნიშვნელოვანი ზიანი მიაყენა, რადგან მათ აბსტინენციის სიმპტომები განუვითარდათ.3 პაროქსეტინის მიმღებ პაციენტებში აღინიშნა სამსახურში ფუნქციონირების, ურთიერთობების, სოციალური აქტივობებისა და საერთო ფუნქციონირების სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი გაუარესება. კვლევა დაფინანსდა ფლუოქსეტინის მწარმოებელი კომპანია Eli Lilly-ის მიერ, რომლის აქტიური მეტაბოლიტის ნახევარგამოყოფის პერიოდი ერთიდან ორ კვირამდეა. ამრიგად, ხუთდღიანი პერიოდის განმავლობაში, როდესაც პრეპარატი პაციენტებისთვის უცნობად შეიცვალა პლაცებოთი, ფლუოქსეტინის მიმღებ პაციენტებს მცირე ზიანი მიადგებათ.
ფსიქიატრიული პრეპარატების კლინიკური კვლევების შედეგები შეფასების შკალებით იზომება, მიუხედავად იმისა, რომ შედეგები ვერ გვეუბნება, გაუმჯობესდა თუ არა პაციენტების მდგომარეობა მათთვის მნიშვნელოვანი რაიმე ფორმით. თუმცა, ჩვენ შეგვიძლია გამოვრიცხოთ ეს შესაძლებლობა, რადგან ასეთი შკალებით მიღებული ეფექტები მნიშვნელოვნად დაბალია, ვიდრე პლაცებოსთან შედარებით ყველაზე ნაკლებად კლინიკურად მნიშვნელოვანი სხვაობა, როგორც დეპრესიის, ასევე ფსიქოზის სამკურნალო პრეპარატების შემთხვევაში.4 ამგვარად, წამლები არ მოქმედებს, დეპრესიის ძალიან მძიმე ხარისხის დროსაც კი.4 ეს არ არის ის, რასაც პაციენტებს ეუბნებიან.
სტატისტიკური ჰოკუს-პოკუსი
ჩვენ გამუდმებით გვესმის ფსიქიატრიული პრეპარატების ფართომასშტაბიანი ეფექტების შესახებ. ეს, როგორც წესი, იმიტომ ხდება, რომ რანჟირების შკალაზე მონაცემები იყოფა სტატისტიკური ჰოკუს-პოკუსის აქტის შედეგად გაუმჯობესებული პაციენტების რაოდენობად.
ანონიმური სარედაქციო სტატია, რომელიც ახლახან გამოქვეყნდა... Lancet ამას ასახავს.5 მასში ციტირებული იყო ციპრიანის და სხვების მიერ 2018 წელს ჩატარებული ქსელური მეტაანალიზი.6 აღნიშნავენ, რომ „ყველა ანტიდეპრესანტი უფრო ეფექტურია, ვიდრე პლაცებო მოზრდილებში, რომლებსაც აქვთ ძირითადი დეპრესიული აშლილობის დიაგნოზი, შანსების კოეფიციენტებით 2.23-დან 1.37-მდე“ (მეტაანალიზში ყველა პრეპარატის საშუალო მაჩვენებელი არ იყო, მაგრამ ის დაახლოებით 1.7 იქნებოდა).
პასუხის მაჩვენებლის თითქმის გაორმაგება ძალიან შთამბეჭდავად გამოიყურება, მაგრამ ასე არ იყო.7 ციპრიანი და სხვ. ასევე იუწყებოდნენ, რომ სტანდარტიზებული საშუალო სხვაობა მხოლოდ 0.30 იყო, სხვა მეტაანალიზების მსგავსად.8,9 პლაცებოსთან განსხვავება ჰამილტონის დეპრესიის შკალით მხოლოდ დაახლოებით 2-ია,6,8-10 კლინიკურად მნიშვნელოვანზე გაცილებით ნაკლები. ამ შკალაზე აღქმადი ყველაზე მცირე ეფექტია 5-6,11 და მინიმალური კლინიკურად მნიშვნელოვანი ეფექტი, რა თქმა უნდა, აღემატება აღქმადობის მინიმუმს.
ძალიან შეცდომაში შემყვანია მონაცემების დიქოტომიზაცია რანჟირების შკალაზე და იმ პაციენტების შესახებ ინფორმაციის მოწოდება, რომელთა მდგომარეობაც გარკვეული ხარისხით გაუმჯობესდა. ეს სტატისტიკური ჰოკუს-პოკი ჩალას ოქროდ აქცევს და არაეფექტურობას ანტიდეპრესანტების მოქმედების ფართოდ გახმაურებულ იდეად გარდაქმნის.12 როგორც სათაურშია ნათქვამი Guardian როდესაც ციპრიანის მეტაანალიზი გამოქვეყნდა.13 ადამიანების რეაგირების მქონე და არრეაგირების მქონე პირებად კატეგორიზაციის გზით, ციპრიანიმ და სხვებმა დეპრესიის სიმპტომების ქულების მცირე, 2-ქულიანი სხვაობა შეცვალეს.10 იმ ილუზიაში, რომ დეპრესიის საწინააღმდეგო პრეპარატის მიღების შემთხვევაში, ორჯერ უფრო მეტი რეაქციის ალბათობა გაქვთ, ვიდრე პლაცებოს შემთხვევაში.
კლინიკურ კვლევებში მოხსენებული „პასუხი“ ხელოვნური ციფრია, რომელიც აგებულია მონაცემების თვითნებური გამყოფი წერტილის გამოყენებით კატეგორიზაციით. არ არსებობს ბუნებრივი განსხვავება პასუხის ჩვენებასა და არჩვენებას შორის.12 ადამიანები სხვადასხვა ხარისხით უმჯობესდებიან.
გასაკვირი არ არის, რომ სტატისტიკოსები გვირჩევენ, შკალებიდან მონაცემები ამ გზით არ დავაკატეგორიზოთ.14,15 უწყვეტი გაზომვებიდან მიღებული რეაგირების მაჩვენებლები ინფორმაციას არ მატებს და შეიძლება კლინიკური ეფექტურობის უსაფუძვლო ილუზია შექმნას. ფსიქოლოგმა ირვინგ კირშმა და ფსიქიატრმა ჯოანა მონკრიფმა აჩვენეს, თუ რამდენად აბსურდულია ეს.16 გაუმჯობესების ქულების შედარებით მცირე სხვაობამ შეიძლება გამოიწვიოს შედარებით დიდი განსხვავებები რეაგირების მაჩვენებლებში.
რეაქციის ყველაზე ხშირად გამოყენებული განმარტება, რომელიც ასევე გამოყენებული იყო ციპრიანის ნაშრომში, არის დეპრესიული სიმპტომების 50%-ით შემცირება.16 რადგან კლინიკურ კვლევებში ჰამილტონის საშუალო საწყისი ქულა დაახლოებით 24-ია, საშუალო პაციენტის რეაქციის კრიტერიუმი 12 იქნება. ამრიგად, პაციენტი, რომელსაც 11 ქულა აქვს გაუმჯობესებული, კლასიფიცირდება, როგორც პაციენტი, რომელსაც არ აღენიშნება რეაქციის მაჩვენებელი, მაშინაც კი, თუ გაუმჯობესება ხუთჯერ აღემატება პრეპარატ-პლაცებოს სხვაობას, რომელიც 2-ია.
მკურნალობისთვის საჭირო რაოდენობაც ჰოკუს-პოკუსია
ის, რაც ახლახან განვიხილე, ყველა ფსიქიატრიულ პრეპარატს ეხება. მედიცინის სხვა სფეროებში ჩვენ ასეთ მანიპულაციებს არ დავუშვებთ.
ერთი პაციენტის სარგებლის მისაღწევად საჭირო სამკურნალო რაოდენობა (NNT) ასევე ჰოკუს-პოკუსია. საქმე არ არის იმ პაციენტების რაოდენობაში, რომლებიც უნდა იმკურნალო ერთი დამატებითი ადამიანის გამოჯანმრთელებისთვის; საქმე იმ პაციენტების რაოდენობაშია, რომლებიც უნდა იმკურნალო იმისათვის, რომ ერთი დამატებითი ადამიანი გადააჭარბოს თვითნებურ და უაზრო პასუხის კრიტერიუმს.16
სტატიაში, რომლის სათაურშიც აღნიშნული იყო, რომ NNT ფსიქოფარმაკოლოგიაში მკურნალობის ეფექტის არასაკმარისად გამოყენებული საზომია, ნათქვამი იყო, რომ დეპრესიის, მანიის, ბიპოლარული აშლილობის, შიზოფრენიის, პანიკური აშლილობის, სოციალური ფობიისა და ობსესიურ-კომპულსიური აშლილობის სამკურნალოდ გამოყენებული პრეპარატების NNT 3-დან 6-მდე დიაპაზონში იყო.17
ყურადღების დეფიციტისა და ჰიპერაქტიურობის სინდრომის შემთხვევაში, დაბალი ხარისხის მეტაანალიზმა, რომელშიც არ იყო შეფასებული ცალკეულ კვლევებში მიკერძოების რისკი, აჩვენა სტიმულატორების უზარმაზარი ეფექტები, რაც ავტორებმა NNT-ში მხოლოდ დაახლოებით 2-3-ად გადააფასეს.18 ჩემი თანამშრომლების მიერ ჩატარებულმა ორმა კოკრანის მიმოხილვამ აჩვენა, რომ მეთილფენიდატის ყურადღების დეფიციტისა და ჰიპერაქტიურობის სამკურნალოდ ჩატარებულ ყველა კვლევაში მიკერძოების მაღალი რისკი იყო.19,20 და კოკრანის მესამე მიმოხილვა, რომელშიც ამას სათანადო ყურადღება არ მიექცა, ჩვენი პროტესტის შემდეგ გაუქმდა.21
2014 წელს წამყვანმა ბრიტანელმა ფსიქიატრებმა განაცხადეს, რომ ანტიდეპრესანტები მედიცინაში არსებულ ყველაზე ეფექტურ მედიკამენტებს შორისაა და რომ მათ შთამბეჭდავი უნარი აქვთ, თავიდან აიცილონ დეპრესიის რეციდივი, დაახლოებით სამი ნეიტროფილების ნეიტროფილების ტოლი შემთხვევითობით.22 პრობლემა ის არის, რომ ამ ეფექტების მქონე კლინიკურ კვლევებში პაციენტების ნახევარი გამოჯანმრთელების შემდეგაც აგრძელებდა დეპრესიის საწინააღმდეგო პრეპარატის მიღებას, ხოლო მეორე ნახევარი პლაცებოზე გადავიდა და განუვითარდა აბსტინენციის სიმპტომები, რომლებიც არასწორად იქნა განმარტებული, როგორც რეციდივი.4,23 რადგან პრეპარატის შეწყვეტის შემდეგ მოხსნის სინდრომის მქონე ერთი პაციენტის მისაღებად მხოლოდ ორი პაციენტია საჭირო,24 რეციდივის თავიდან ასაცილებლად NNT არ შეიძლება არსებობდეს, მხოლოდ ზიანის მისაყენებლად საჭირო რიცხვი (NNH) არსებობს, რაც ორია.
ყველაზე მნიშვნელოვანი მიზეზი, რის გამოც ფსიქიატრიული პრეპარატის NNT ილუზიაა.25 საქმე იმაშია, რომ უფრო მეტი პაციენტი ზიანდება, ვიდრე ისინი, ვინც სარგებელს იღებს. ზიანი და სარგებელი იშვიათად იზომება ერთი და იგივე შკალით, მაგრამ როდესაც პლაცებო-კონტროლირებად კვლევაში მონაწილე პაციენტები წყვეტენ, ღირს თუ არა კვლევაში მონაწილეობის გაგრძელება, ისინი აფასებენ, აღემატება თუ არა მათ მიერ აღქმული სარგებელი ზიანს.
ჩემმა კვლევითმა ჯგუფმა ასეთი ანალიზი ჩაატარა წამლის მარეგულირებლებისგან მიღებული კლინიკური კვლევის ანგარიშების საფუძველზე და აღმოვაჩინეთ, რომ დეპრესიის საწინააღმდეგო აბების მიღებაზე 12%-ით მეტმა პაციენტმა შეწყვიტა მკურნალობა, ვიდრე პლაცებოს მატარებლებმა (P < 0.00001).26 ეს ნიშნავს, რომ დეპრესიის აბებისთვის არ შეიძლება არსებობდეს NNT, მხოლოდ NNH. ჩვენმა მეტაანალიზმა აჩვენა, რომ ეს რიცხვი დაახლოებით 25-ია.
ფსიქიატრიული ნარატივი, რომელიც ეფექტურ და უსაფრთხო წამლებზე საუბრობს,7 შეცდომაში შემყვანია. თუ ფეხს მოვიტეხთ, არ ვიქნებით კმაყოფილი ისეთი მკურნალობით, რომელიც ტკივილს იმდენად ოდნავ ამცირებს, რომ ფეხის მოტეხილობისას პლაცებოსგან განსხვავებას ვერ ვიგრძნობთ. და ფსიქიატრიული პრობლემა გვაქვს თუ ფიზიკური, გვსურს განკურნება, რასაც ვერცერთი ფსიქიატრიული პრეპარატი ვერ შეძლებს.4
ლიტერატურა
1 ამერიკის ფსიქიატრიული ასოციაცია. დიაგნოსტიკური და სტატისტიკური სახელმძღვანელო ფსიქიკური დარღვევებისმე-5 გამოცემა. ვაშინგტონი: ამერიკული ფსიქიატრიული გამომცემლობა; 2013.
2 გიოტშეს კომპიუტერი. ახალი საჭიროა ფსიქიატრიული პრეპარატების ტესტირების პარადიგმა. შეშლილი ამერიკაში 2023; 25 თებერვალი.
3 მიკელსონი დ., ფავა მ., ამსტერდამი ჯ. და სხვ. სეროტონინის შერჩევითი უკუმიტაცების ინჰიბიტორებით მკურნალობის შეწყვეტა. ორმაგად ბრმა, პლაცებო-კონტროლირებადი კვლევა. Br J ფსიქიატრია 2000; 176: 363-8.
4 გიოტშეს კომპიუტერი. კრიტიკული ფსიქიატრიის სახელმძღვანელოკოპენჰაგენი: სამეცნიერო თავისუფლების ინსტიტუტი; 2022, გვერდები 45 და 72 (თავისუფლად ხელმისაწვდომია).
სეროტონინის უკუმიტაცების 5 წელი: სარგებლისა და ზიანის შეფასება. Lancet 2025; 405: 1641.
6 ციპრიანი ა., ფურუკავა ტ.ა., სალანტი გ. და სხვ. 21 ანტიდეპრესანტული პრეპარატის შედარებითი ეფექტურობა და მისაღებობა ძირითადი დეპრესიული აშლილობის მქონე მოზრდილების მწვავე მკურნალობისთვის: სისტემატური მიმოხილვა და ქსელური მეტაანალიზი. Lancet 2018; 391: 1357-66.
7 გიოტშეს კომპიუტერი. ანტიდეპრესანტების შესახებ ცრუ ნარატივის დაცვა. შეშლილი ამერიკაში 2025; 7 ივლისი.
8 იაკობსენი ჯ.ს., კატაკამი კ.კ., შუ ა. და სხვ. სეროტონინის შერჩევითი უკუმიტაცების ინჰიბიტორები პლაცებოსთან შედარებით ძირითადი დეპრესიული აშლილობის მქონე პაციენტებში: სისტემატური მიმოხილვა მეტაანალიზით და კვლევის თანმიმდევრული ანალიზით. BMC ფსიქიატრია 2017; 17: 58.
9 სტოუნი მ.ბ., იასინ ზ.ს., მილერ ბ.ჯ. და სხვ. აშშ-ს სურსათისა და წამლის ადმინისტრაციისთვის წარდგენილ რანდომიზებულ, პლაცებოზე კონტროლირებად კვლევებში მწვავე მონოთერაპიაზე რეაქცია ძირითადი დეპრესიული აშლილობის დროს: ინდივიდუალური მონაწილეთა მონაცემების ანალიზი. BMJ 2022; 378: XXIII.
10 Munkholm K, Paludan-Müller AS, Boesen K. დეპრესიის სამკურნალო ანტიდეპრესანტების მტკიცებულებათა ბაზის მეთოდოლოგიური შეზღუდვების გათვალისწინებით: ქსელური მეტაანალიზის ხელახალი ანალიზი. BMJ ღია 2019; 9: XXIII.
11 ლეუხტი ს., ფენემა ჰ., ენგელი რ. და სხვ. რას ნიშნავს HAMD? J გავლენა Disord 2013; 148: 243-8.
12 მონკრიფი ჯ. ქიმიურად დისბალანსი: სეროტონინის მითის შექმნა და დანგრევაპადსტოუ: ფლინტი; 2025.
13 ბოსლი ს. მედიკამენტები მოქმედებს: კვლევა აჩვენებს, რომ ანტიდეპრესანტები ეფექტურია. Guardian 2018; 22 თებერვალი.
14 როისტონ პ., ალტმან დ.გ., საუერბრეი ვ. უწყვეტი პროგნოზირების ფაქტორების დიქოტომიზაცია მრავლობით რეგრესიაში: ცუდი იდეაა. სტატ მედი 2006; 25: 127-41.
15 ალტმანი დ.გ., როისტონი პ. უწყვეტი ცვლადების დიქოტომიზაციის ღირებულება. BMJ 2006; 332: 1080.
16 კირში I, მონკრიფი J. კლინიკური კვლევები და პასუხის მაჩვენებლის ილუზია. თანამედროვე კლინიკური კვლევები 2007; 28: 348-51.
17 პინსონ ლ., გრეი გ.ე. ფსიქოფარმაკოლოგია: მკურნალობისთვის საჭირო რაოდენობა: მკურნალობის ეფექტის არასაკმარისად გამოყენებული საზომი. ფსიქიატრიული სამსახური 2003; 54: 145-6.
18 ფარაონე ს.ვ., გლატი ს.ჯ. ყურადღების დეფიციტის/ჰიპერაქტიურობის დარღვევის სამკურნალო მედიკამენტების ეფექტურობის შედარება ეფექტის ზომების მეტაანალიზის გამოყენებით. J კლინიკური ფსიქიატრია 2010; 71: 754-63.
19 სტორებო ო.ჯ., რამსტადი ე., კროჰ ჰ.ბ. და სხვ. მეთილფენიდატი ყურადღების დეფიციტისა და ჰიპერაქტიურობის სინდრომის (ADHD) მქონე ბავშვებისა და მოზარდებისთვის. Cochrane მონაცემთა ბაზა სისტემები Rev 2015; 11: CD009885.
20 Boesen K, Paludan-Müller AS, Gøtzsche PC, et al. გახანგრძლივებული გამოთავისუფლების მეთილფენიდატი მოზრდილებში ყურადღების დეფიციტის ჰიპერაქტიურობის აშლილობისთვის (ADHD). Cochrane მონაცემთა ბაზა სისტემები Rev 2022; 2: CD012857.
21 ბოესენი კ., საიზ ლ.ს., ერვიტი ჯ. და სხვ. კოკრანის თანამშრომლობა ხსნის მეთილფენიდატის მიმოხილვას ყურადღების დეფიციტისა და ჰიპერაქტიურობის სინდრომის მქონე მოზრდილებისთვის. Evid Based Meდ 2017;22:143-7.
22 ნატ დიჯეი, გუდვინ გ.მ., ბჰუგრა დ. და სხვ. ანტიდეპრესანტებზე თავდასხმები: ღრმად ფესვგადგმული სტიგმის ნიშნები? ლანცეტის ფსიქიატრია 2014; 1: 103-4.
23 გოცშე პ.კ., დემასი მ. ინტერვენციები, რომლებიც პაციენტებს დეპრესიის სამკურნალო პრეპარატებისგან თავის შეკავებაში დაეხმარება: სისტემატური მიმოხილვა. საერთაშორისო რისკის უსაფრთხოების სამედიცინო 2024; 35: 103-16.
24 დევისი ჯ., რიდი ჯ. ანტიდეპრესანტების მოხსნის ეფექტების შემთხვევების, სიმძიმისა და ხანგრძლივობის სისტემატური მიმოხილვა: დაფუძნებულია თუ არა სახელმძღვანელო მითითებები მტკიცებულებებზე? Addict Behav 2019; 97: 111-21.
25 გიოტშეს კომპიუტერი. ფსიქიატრიული პრეპარატით ერთი პაციენტის სარგებლის მოსატანად საჭირო რაოდენობა ილუზიაა.. შეშლილი ამერიკაში 2022; 13 დეკემბერი.
26 შარმა თ., გუსკი ლს., ფროუნდ ნ. და სხვ. ანტიდეპრესანტული პრეპარატების პლაცებო-კონტროლირებად კვლევებში სწავლებიდან გამორიცხვის მაჩვენებლები: კლინიკური კვლევების ანგარიშებზე დაფუძნებული სისტემატური მიმოხილვა და მეტაანალიზი. საერთაშორისო რისკის უსაფრთხოების სამედიცინო 2019; 30: 217-32.
-
დოქტორი პიტერ გეცშე იყო „კოხრენის კოლაბორაციის“ თანადამფუძნებელი, რომელიც ოდესღაც მსოფლიოში ყველაზე გამორჩეულ დამოუკიდებელ სამედიცინო კვლევით ორგანიზაციად ითვლებოდა. 2010 წელს გეცშე კოპენჰაგენის უნივერსიტეტში კლინიკური კვლევის დიზაინისა და ანალიზის პროფესორად დაინიშნა. გეცშემ 100-ზე მეტი ნაშრომი გამოაქვეყნა „ხუთ დიდ“ სამედიცინო ჟურნალში (JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal და Annals of Internal Medicine). გეცშემ ასევე დაწერა წიგნები სამედიცინო საკითხებზე, მათ შორის „მომაკვდინებელი მედიკამენტები“ და „ორგანიზებული დანაშაული“.
ყველა წერილის ნახვა
