გაზიარება | ბეჭდვა | ელ.ფოსტა
„გულწრფელად რომ ვთქვა, ჩემზე თავდასხმები თავდასხმებია...“ მეცნიერება.” ~ ენტონი ფაუჩი, 9 წლის 2021 ივნისი (MSNBC).
უაზრო.
ერთი მხრივ, დოქტორ ფაუჩიმ Covid-19 პანდემიის განმავლობაში სამეცნიერო საკითხებზე ზუსტი ინფორმაცია არ გაავრცელა. მეორე მხრივ, მეცნიერების არსებითი დიალექტიკაა კამათი, კითხვების დასმა, დებატები. დებატების გარეშე მეცნიერება პროპაგანდის გარდა სხვა არაფერია.
მიუხედავად ამისა, შეიძლება ვინმემ იკითხოს, როგორ იყო შესაძლებელი თითქმის სამი წლის განმავლობაში ამერიკული საზოგადოებისთვის, თუ არა საერთაშორისო საზოგადოებისთვის, ტექნიკური მასალის წარდგენა და ზოგადი გაგების მიღწევა, რომ საკითხები „მეცნიერული“ იყო, სინამდვილეში კი ასე არ იყო? მე ვამტკიცებ, რომ პანდემიის განმავლობაში ტრადიციული მედიის საშუალებით ამ საზოგადოებას ძირითადად დამაჯერებლობა მიეწოდებოდა და არა მეცნიერება, და რომ როგორც ამერიკული, ისე საერთაშორისო საზოგადოება, ასევე ექიმების უმეტესობა და თავად მეცნიერები ვერ ამჩნევენ განსხვავებას. თუმცა, განსხვავება ფუნდამენტური და ღრმაა.
მეცნიერება იწყება თეორიებით, ჰიპოთეზებით, რომლებსაც აქვთ შესამოწმებელი ემპირიული შედეგები. მიუხედავად ამისა, ეს თეორიები მეცნიერება არ არის; ისინი მოტივაცია მეცნიერება. მეცნიერება მაშინ ჩნდება, როდესაც ინდივიდები ატარებენ ექსპერიმენტებს ან აკეთებენ დაკვირვებებს, რომლებიც ეხება თეორიების შედეგებს ან შედეგებს. ეს დასკვნები, როგორც წესი, ადასტურებს ან უარყოფს თეორიებს, რომლებიც შემდეგ იცვლება ან განახლდება ახალ დაკვირვებებთან ადაპტაციის მიზნით ან უგულებელყოფილია, თუ დამაჯერებელი მტკიცებულებები აჩვენებს, რომ ისინი ვერ აღწერენ ბუნებას. შემდეგ ციკლი მეორდება. მეცნიერება არის ემპირიული ან დაკვირვებითი სამუშაოს შესრულება თეორიების დამადასტურებელი ან უარყოფის მტკიცებულებების მოსაპოვებლად.
ზოგადად, თეორიები, როგორც წესი, დამაჯერებელი განცხადებებია, რომლებიც აღწერენ ბუნების ფუნქციონირების კონკრეტულ საკითხს. დამაჯერებლობა დამკვირვებლის თვალშია, რადგან ის, რაც დამაჯერებელია ტექნიკურად განათლებული ექსპერტისთვის, შეიძლება დამაჯერებელი არ იყოს არაპროფესიონალისთვის. მაგალითად, შესაძლოა ზედმეტად გამარტივებული ფორმით, ჰელიოცენტრიზმი დამაჯერებელი არ იყო ნიკოლოზ კოპერნიკის მიერ 1543 წელს თავისი თეორიის გამოქვეყნებამდე და ის არც ისე დამაჯერებელი იყო მას შემდეგაც, სანამ იოჰანეს კეპლერი არ მიხვდა, რომ ტიხო ბრაჰეს მიერ ჩატარებული ასტრონომიული გაზომვები კოპერნიკის წრიული ორბიტების ელიფსებად დახვეწას გულისხმობდა, ასევე, რომ მათემატიკური წესები, როგორც ჩანს, არეგულირებდა პლანეტების მოძრაობას ამ ელიფსების გასწვრივ - თუმცა, ამ მათემატიკური წესების მიზეზები, მაშინაც კი, თუ ისინი მოძრაობის კარგი აღწერილობები იყო, დამაჯერებელი არ იყო მანამ, სანამ ისააკ ნიუტონმა 1687 წელს არ დაადასტურა მასებს შორის უნივერსალური გრავიტაციული ძალის არსებობა, მასის პროპორციული, უკუკვადრატული მანძილის კანონით, რომელიც არეგულირებს გრავიტაციული მიზიდულობის სიდიდეს და დააკვირდა მრავალ რაოდენობრივ ფენომენს, რომელიც შეესაბამება და ადასტურებს ამ თეორიას.
დღეს ჩვენ ნაკლებად ვფიქრობთ ელიფსური ჰელიოცენტრული მზის სისტემის ორბიტების დამაჯერებლობაზე, რადგან 335 წლის განმავლობაში ჩატარებული დაკვირვებითი მონაცემები ამ თეორიას სრულად შეესაბამება. თუმცა, შესაძლოა, არ მივიჩნიოთ დამაჯერებლად ის ფაქტი, რომ სინათლე ერთდროულად მოძრაობს როგორც ნაწილაკების, ასევე ტალღების სახით და რომ სინათლეზე გაზომვები, რასაც ჩვენ, როგორც დამკვირვებლები, ვაკეთებთ, განსაზღვრავს, დავინახავთ თუ არა ნაწილაკების თუ ტალღების ქცევას და შეგვიძლია ავირჩიოთ ნაწილაკების ან ტალღების დაკვირვება, მაგრამ არა ორივეს ერთდროულად. ბუნება სულაც არ არის აუცილებლად დამაჯერებელი.
მაგრამ მიუხედავად ამისა, დამაჯერებელი თეორიების დაჯერება ადვილია და სწორედ ეს არის პრობლემა. სწორედ ამით გვაჭმევდნენ Covid-19 პანდემიის თითქმის სამი წლის განმავლობაში. სინამდვილეში კი, დიდი ხანია, მეცნიერების ნაცვლად დამაჯერებლობით გვაჭმევენ.
ტვირთის კულტის მეცნიერება
შარლატანები, რომლებიც ამტკიცებდნენ, რომ გონებით კოვზებს ახერხებდნენ მოხრას ან აცხადებდნენ, რომ სწავლობდნენ დაუდასტურებელ, არაორაზროვან „ექსტრასენსორულ აღქმას“, ძალიან პოპულარული იყო 1960-იან და 1970-იან წლებში. უცნაურმა შეხედულებებმა იმის შესახებ, თუ რა შეეძლო „მეცნიერებას“ დაედგინა, ისეთ დონეს მიაღწია, რომ ფიზიკის დარგში ნობელის პრემიის ლაურეატმა რიჩარდ ფეინმანმა 1974 წელს კალიფორნიის ტექნოლოგიური ინსტიტუტის გამოსაშვებ საღამოზე წარმოთქვა სიტყვა (ფეინმანი, 1974), რომელშიც გლოვობდა ასეთ ირაციონალურ შეხედულებებს. მისი შენიშვნები არ იყო მიმართული ფართო საზოგადოებისთვის, არამედ კალიფორნიის ტექნოლოგიური ინსტიტუტის კურსდამთავრებულ სტუდენტებისთვის, რომელთაგან ბევრს აკადემიური მეცნიერობა ევალებოდა.
თავის მიმართვაში ფეინმანმა აღწერა, თუ როგორ მიბაძეს სამხრეთ ზღვის კუნძულის მაცხოვრებლებმა მეორე მსოფლიო ომის შემდეგ იქ განლაგებული ამერიკელი ჯარისკაცების იმიტაციას, რომლებიც ომის დროს მარაგებით მომარაგების თვითმფრინავების დაშვებას ხელმძღვანელობდნენ. კუნძულის მაცხოვრებლებმა, ადგილობრივი მასალების გამოყენებით, გაიმეორეს ამერიკელი ჯარისკაცების მიერ ნანახი ფორმები და ქცევები, მაგრამ მარაგი არ მოსულა.
ჩვენს კონტექსტში, ფეინმანის აზრი იქნებოდა, რომ სანამ თეორიას არ ექნება მასზე ობიექტური ემპირიული მტკიცებულება, ის მხოლოდ თეორიად რჩება, რაც არ უნდა დამაჯერებლად ეჩვენებოდეს ის ყველასთვის, ვინც მას განიხილავს. კუნძულის მაცხოვრებლებს გამორჩათ ის მნიშვნელოვანი ფაქტი, რომ მათ არ ესმოდათ, თუ როგორ მუშაობდა მიწოდების სისტემა, მიუხედავად იმისა, თუ რამდენად დამაჯერებელი იყო მათთვის მისი რეპროდუქცია. რომ ფეინმანმა იგრძნო ვალდებულება, გაეფრთხილებინა კალტექის უნივერსიტეტის კურსდამთავრებული სტუდენტები დამაჯერებლობასა და მეცნიერებას შორის განსხვავების შესახებ, რაც იმაზე მიანიშნებდა, რომ ეს განსხვავება სათანადოდ არ იყო შესწავლილი მათი ინსტიტუტის განათლების ფარგლებში. ეს აშკარად არ ისწავლებოდა, როდესაც ეს ავტორი იმ წლებში იქ ბაკალავრიატის სტუდენტი იყო, მაგრამ რატომღაც, ჩვენგან მოსალოდნელი იყო, რომ ეს „ოსმოსის გზით“ გვესწავლა.
მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინა
დღეს ალბათ უფრო დიდი დამაჯერებლობის ტყუილი არ არსებობს, ვიდრე „...მტკიცებულებაზე დაფუძნებული მედიცინა„(EBM). ეს ტერმინი გორდონ გაიატმა 1990 წელს შემოიღო, მას შემდეგ, რაც მისი პირველი მცდელობა, „სამეცნიერო მედიცინა“, წინა წელს ვერ მოიპოვა აღიარება. როგორც უნივერსიტეტის ეპიდემიოლოგი 1991 წელს, შეურაცხყოფილი ვიყავი ამ ტერმინის, EBM-ის, გამოყენების ამპარტავნებითა და უმეცრებით, თითქოს სამედიცინო მტკიცებულებები რაღაცნაირად „არამეცნიერული“ იყო მანამ, სანამ არ გამოცხადდებოდა ახალი დისციპლინა მტკიცებულებების ახალი წესებით. მე არ ვიყავი ერთადერთი, ვინც EBM-ს აკრიტიკებდა (საკეტი და სხვ., 1996), თუმცა ამ ნეგატიური რეაქციის დიდი ნაწილი, როგორც ჩანს, უფრო მეტად თხრობითი კონტროლის დაკარგვას ეფუძნებოდა, ვიდრე იმის ობიექტურ მიმოხილვას, თუ რა მიღწეული იქნა რეალურად სამედიცინო კვლევაში „EBM“-ის გარეშე.
დასავლური სამედიცინო ცოდნა ათასობით წლის განმავლობაში გროვდებოდა. ებრაულ ბიბლიაში (გამოსვლა 21:19) ნათქვამია: „როდესაც ორი მხარე ჩხუბობს და ერთი მეორეს ურტყამს... მსხვერპლი სრულად განიკურნება“ [ჩემი თარგმანი], რაც გულისხმობს, რომ არსებობდნენ ადამიანები, რომლებსაც ჰქონდათ სამედიცინო ცოდნის გარკვეული ტიპები და რომ გარკვეული ხარისხის ეფექტურობა თანდაყოლილი იყო. ჰიპოკრატე, ძვ.წ. მეხუთე-მეოთხე საუკუნეებში, ივარაუდებდა, რომ დაავადების განვითარება შეიძლება შემთხვევითი არ ყოფილიყო, არამედ დაკავშირებული ყოფილიყო გარემოდან ზემოქმედებასთან ან გარკვეულ ქცევებთან. იმ ეპოქაში უამრავი რამ იყო, რასაც დღეს კარგი სამედიცინო პრაქტიკის საწინააღმდეგო მაგალითებად მივიჩნევთ. მიუხედავად ამისა, ეს იყო დასაწყისი, რათა ვიფიქროთ სამედიცინო ცოდნის რაციონალურ მტკიცებულებებზე.
ჯეიმს ლინდი (1716-1794) ციტრუსის მიღებით სურავანდისგან თავის დაცვას უჭერდა მხარს. ეს მკურნალობა ძველ დროში ცნობილი იყო და კერძოდ, ადრე ინგლისელმა სამხედრო ქირურგმა ჯონ ვუდალმა (1570-1643) ურჩია, თუმცა ვუდალი უგულებელყვეს. ლინდს ეს დამსახურება მიუძღვის, რადგან 1747 წელს მან 12 სურავანდით დაავადებულ პაციენტს შორის ჩაატარა მცირე, მაგრამ წარმატებული, არარანდომიზებული, კონტროლირებადი კვლევა, რომელშიც შეადარა ფორთოხლისა და ლიმონის გამოყენება სხვა ნივთიერებებთან.
1800-იან წლებში ედვარდ ჯენერის მიერ ძროხის ყვავილის, როგორც ყვავილის ვაქცინის გამოყენება დამუშავდა სხვა ცხოველებში კულტივირების გზით და ფართოდ გამოიყენებოდა ეპიდემიების დროს, ისე, რომ 1905 წლის უზენაეს სასამართლოში საქმის განხილვის დროისთვის... ჯეიკობსონი მასაჩუსეტსის წინააღმდეგმთავარ მოსამართლეს შეეძლო ეთქვა, რომ სამედიცინო ორგანოები ყვავილის ვაქცინაციას საყოველთაოდ მიღებულ პროცედურად მიიჩნევდნენ. სამედიცინო ჟურნალებმა რეგულარული გამოცემა 1800-იან წლებშიც დაიწყეს. მაგალითად, Lancet გამოცემა 1824 წელს დაიწყო. სამედიცინო ცოდნის დაგროვება უფრო ფართოდ და ფართოდ გაზიარება და განხილვა დაიწყო.
გადავინაცვლოთ 1900-იან წლებში. 1914-15 წლებში ჯოზეფ გოლდბერგერმა (1915) ჩაატარა არარანდომიზებული დიეტური ინტერვენციული კვლევა, რომლის დასკვნითაც პელაგრა გამოწვეული იყო დიეტური ნიაცინის ნაკლებობით. 1920-იან წლებში შემუშავდა დიფტერიის, ყივანახველას, ტუბერკულოზისა და ტეტანუსის ვაქცინები. გამოიყო ინსულინი. შემუშავდა ვიტამინები, მათ შორის D ვიტამინი რაქიტის პრევენციისთვის. 1930-იან წლებში დაიწყო ანტიბიოტიკების შექმნა და ეფექტურად გამოყენება. 1940-იან წლებში შემუშავდა აცეტამინოფენი, ქიმიოთერაპია და კონიუგირებული ესტროგენის გამოყენება მენოპაუზის დროს ალების სამკურნალოდ. ეფექტური ახალი მედიკამენტების, ვაქცინებისა და სამედიცინო მოწყობილობების რაოდენობა ექსპონენციურად გაიზარდა 1950-იან და 1960-იან წლებში. ყველაფერი ებრომოსომული მალფორმაციის გარეშე.
1996 წელს, EBM-ის კრიტიკის საპასუხოდ, დევიდ საკეტმა და სხვებმა (1996) სცადეს მისი ზოგადი პრინციპების ახსნა. საკეტმა განაცხადა, რომ EBM გამომდინარეობს „კარგი ექიმები იყენებენ როგორც ინდივიდუალურ კლინიკურ ექსპერტიზას, ასევე საუკეთესო ხელმისაწვდომ გარე მტკიცებულებებს“. ეს არის უაზრო დამაჯერებლობის იმპლიკაცია, მაგრამ ორივე კომპონენტი არსებითად არასწორია ან სულ მცირე შეცდომაში შემყვანია. ამ განმარტების იმ თვალსაზრისით ფორმულირებით, თუ რა უნდა გააკეთონ ინდივიდუალურმა ექიმებმა, საკეტი გულისხმობდა, რომ ინდივიდუალურმა პრაქტიკოსებმა უნდა გამოიყენონ საკუთარი კლინიკური დაკვირვებები და გამოცდილება. თუმცა, ერთი ინდივიდის კლინიკური გამოცდილების ზოგადი მტკიცებულებითი წარმომადგენლობა, სავარაუდოდ, სუსტი იქნება. ისევე, როგორც მტკიცებულებების სხვა ფორმები, კლინიკური მტკიცებულებებიც სისტემატურად უნდა შეგროვდეს, გადაიხედოს და გაანალიზდეს კლინიკური მსჯელობის სინთეზის შესაქმნელად, რაც შემდეგ უზრუნველყოფს სამეცნიერო სამედიცინო მტკიცებულებების კლინიკურ კომპონენტს.
მტკიცებულებითი მსჯელობის უფრო დიდი მარცხი საკეტის განცხადებაა, რომ უნდა გამოვიყენოთ „ხელმისაწვდომი საუკეთესო გარე მტკიცებულება“ და არა ყველა ვალიდური გარე მტკიცებულება. მსჯელობა იმის შესახებ, თუ რა წარმოადგენს „საუკეთესო“ მტკიცებულებას, ძალიან სუბიექტურია და სულაც არ იძლევა საერთო შედეგებს, რომლებიც რაოდენობრივად ყველაზე ზუსტი და ზუსტია (ჰარტლინგი და სხვ., 2013; ბეი, 2016). მტკიცებულებითი მიზეზობრივი მსჯელობის თავისი, ახლა უკვე კანონიკური „ასპეცების“ ფორმულირებისას, სერ ოსტინ ბრედფორდ ჰილმა (1965) არ ჩართო ასპექტი იმისა, თუ რა წარმოადგენს „საუკეთესო“ მტკიცებულებას და არც ის მიანიშნა, რომ კვლევები უნდა გაიზომოს ან კატეგორიზდეს „კვლევის ხარისხის“ მიხედვით და არც ის, რომ კვლევის ზოგიერთი ტიპი შეიძლება შინაგანად უკეთესი იყოს, ვიდრე სხვები. სამეცნიერო მტკიცებულებების საცნობარო სახელმძღვანელო, მარგარეტ ბერგერი (2011) ცალსახად აცხადებს: „... ბევრი ყველაზე პატივსაცემი და პრესტიჟული სამეცნიერო ორგანო (როგორიცაა კიბოს კვლევის საერთაშორისო სააგენტო (IARC), მედიცინის ინსტიტუტი, ეროვნული კვლევითი საბჭო და გარემოს ჯანმრთელობის მეცნიერებათა ეროვნული ინსტიტუტი) განიხილავს ყველა შესაბამის ხელმისაწვდომ სამეცნიერო მტკიცებულებას, მთლიანობაში, იმის დასადგენად, თუ რომელი დასკვნა ან ჰიპოთეზაა მიზეზობრივ მტკიცებასთან დაკავშირებით დადასტურებული მტკიცებულებების ერთობლიობით“. სწორედ ეს არის ჰილის მიდგომა; მისი მიზეზობრივი მსჯელობის ასპექტები ფართოდ გამოიყენება 50 წელზე მეტი ხნის განმავლობაში დაკვირვებიდან მიზეზობრივ კავშირამდე მსჯელობისთვის, როგორც მეცნიერებაში, ასევე სამართალში. ის ფაქტი, რომ EBM ეფუძნება „საუკეთესო“ მტკიცებულებების სუბიექტურ შერჩევას, დამაჯერებელი მეთოდია, მაგრამ არა სამეცნიერო.
დროთა განმავლობაში, „საუკეთესო“ მტკიცებულებების შერჩევით განხილვის EBM მიდგომა, როგორც ჩანს, „დასუსტდა“, თავდაპირველად, რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების (RCT) ყველა კვლევის დიზაინის პირამიდის სათავეში განთავსებით, როგორც სავარაუდო „ოქროს სტანდარტის“ დიზაინი, ხოლო მოგვიანებით, როგორც კვლევის ერთადერთი ტიპი, რომლის სანდოობაც შესაძლებელია ეფექტების მიუკერძოებელი შეფასების მისაღებად. ემპირიული მტკიცებულებების ყველა სხვა ფორმა „პოტენციურად მიკერძოებულია“ და შესაბამისად, არასანდოა. ეს არის დამაჯერებლობის კონცეფცია, როგორც ქვემოთ ვაჩვენებ.
თუმცა, ეს იმდენად დამაჯერებელია, რომ თანამედროვე სამედიცინო განათლებაში რუტინულად ისწავლება, ამიტომ ექიმების უმეტესობა მხოლოდ რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების (RCT) მტკიცებულებებს განიხილავს და ემპირიული მტკიცებულებების ყველა სხვა ფორმას უარყოფს. ეს იმდენად დამაჯერებელია, რომ ამ ავტორს ეთერში სიტყვიერი დავა ჰქონდა ამის გამო სამედიცინო განათლების არმქონე ტელეკომპანია კომენტატორთან, რომელმაც დამაჯერებლობის გარდა სხვა მტკიცებულება არ წარმოადგინა (Whelan, 2020): განა „უბრალოდ აშკარა“ არ არის, რომ თუ სუბიექტებს შემთხვევითობის პრინციპით არჩევთ, ნებისმიერი განსხვავება მკურნალობით უნდა იყოს გამოწვეული და სხვა ტიპის კვლევებს არ ენდობით? აშკარაა, კი; მართალია, არა.
ვის სარგებლობს მხოლოდ რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების (RCT) მტკიცებულებებზე ფოკუსირებით? რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების ჩატარება ძალიან ძვირია, თუ მათი ეპიდემიოლოგიურად ვალიდურობა და სტატისტიკურად ადეკვატურობა გვსურს. მათი ღირებულება შეიძლება მილიონობით ან ათობით მილიონი დოლარი იყოს, რაც მათ მიმზიდველობას ძირითადად იმ კომპანიებისთვის ზღუდავს, რომლებიც სამედიცინო პროდუქტებს უწევენ რეკლამირებას, რომელთა მოგებაც, სავარაუდოდ, ამ ხარჯებზე მნიშვნელოვნად მეტია. ისტორიულად, ფარმაცევტული კომპანიების კონტროლი და რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების (RCT) მტკიცებულებების მანიპულირება რეგულირების პროცესში უზარმაზარ სტიმულს აძლევდა პროდუქტების ბაზარზე მარეგულირებელი ორგანოების მიერ დამტკიცების გზით გატანის შესაძლებლობას და ამის გაკეთების მოტივაცია დღესაც გრძელდება.
ეს პრობლემა აღიარა კონგრესმა, რომელმაც მიიღო 1997 წლის სურსათისა და წამლის ადმინისტრაციის მოდერნიზაციის აქტი (FDAMA), რომელმაც 2000 წელს დააარსა ClinicalTrials.gov ვებსაიტი ახალი წამლის განაცხადების ფარგლებში ჩატარებული ყველა კლინიკური კვლევის რეგისტრაციისთვის, რათა შემოწმდეს ექსპერიმენტული პრეპარატების ეფექტურობა სერიოზული ან სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობების მქონე პაციენტებისთვის (მედიცინის ეროვნული ბიბლიოთეკა, 2021). კლინიკურ კვლევებში ინტერესთა კონფლიქტთან დაკავშირებული დაკავშირებული მიზეზების გამო, შეიქმნა და საჯაროდ მოძიებადი გახდა ProPublica-ს „დოლარები ექიმებისთვის“ ვებსაიტი (ტიგასი და სხვ., 2019), რომელიც მოიცავს ფარმაცევტული კომპანიების მიერ ექიმებისთვის გადახდებს 2009-2018 წლებში და OpenPayments-ის ვებსაიტი (მედიქეარისა და სამედიცინო დაზღვევის სერვისების ცენტრები, 2022), რომელიც მოიცავს 2013 წლიდან 2021 წლამდე გადახდებს. ეს საინფორმაციო სისტემები შეიქმნა იმის გამო, რომ „დამაჯერებლობა“, რომ რანდომიზაცია ავტომატურად ხდის კვლევის შედეგებს ზუსტს და მიუკერძოებელს, აღიარებული იყო არასაკმარისად კვლევის ხრიკებისა და მკვლევარის ინტერესთა კონფლიქტის შეუსაბამო მოტივების დასაძლევად.
მიუხედავად იმისა, რომ სამედიცინო კვლევებში კორუფციის რეფორმირების ან შეზღუდვის ამ მცდელობებმა შედეგი გამოიღო, EBM-ის საფარქვეშ მტკიცებულებების დამახინჯებული წარდგენა კვლავ გრძელდება. ერთ-ერთი ყველაზე ცუდი მაგალითი იყო ჟურნალში გამოქვეყნებული ნაშრომი. ახალი ინგლისის ჟურნალი მედიცინის 13 წლის 2020 თებერვალს, Covid-19 პანდემიის დასაწყისში, სახელწოდებით „რანდომიზაციის მაგია რეალური სამყაროს მტკიცებულებების მითის წინააღმდეგ“, დაწერილია ოთხი ცნობილი ბრიტანელი სამედიცინო სტატისტიკოსის მიერ, რომლებსაც მჭიდრო კავშირები აქვთ ფარმაცევტულ კომპანიებთან (კოლინსი და სხვ., 2020). ის, სავარაუდოდ, 2020 წლის იანვარში დაიწერა, სანამ ადამიანების უმეტესობამ იცოდა პანდემიის მოახლოების შესახებ. ეს ნაშრომი ამტკიცებს, რომ რანდომიზაცია ავტომატურად ქმნის ძლიერ კვლევებს და რომ ყველა არარანდომიზებული კვლევა მტკიცებულებითი ნაგავია. მისი წაკითხვის დროს, მეგონა, რომ ეს ჩემი მთელი დისციპლინის, ეპიდემიოლოგიის, წინააღმდეგ შეურაცხყოფა იყო. მაშინვე განაწყენდა, მაგრამ მოგვიანებით მივხვდი ავტორების სერიოზულ ინტერესთა კონფლიქტს. იმის წარმოდგენა, რომ მხოლოდ ძალიან მიუწვდომელი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების მტკიცებულებაა შესაფერისი მარეგულირებელი ორგანოების მიერ დამტკიცებისთვის, ფარმაცევტულ კომპანიებს აძლევს საშუალებას დაიცვან თავიანთი ძვირადღირებული, მაღალმომგებიანი პატენტირებული პროდუქტები კონკურენციისგან ეფექტური და იაფი, არალეგალური დამტკიცებული გენერიული მედიკამენტებით, რომელთა მწარმოებლებს არ შეეძლებათ მასშტაბური რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების შეძენა.
შემთხვევითობა
მაშ ასე, რა არის რანდომიზაციის ის ნაკლი, რომელზეც მე მივუთითე, რომელიც უფრო ღრმა შესწავლას მოითხოვს, რათა გავიგოთ რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების შედარებითი ვალიდურობა სხვა კვლევის დიზაინებთან შედარებით? პრობლემა იმაში მდგომარეობს, რომ გაგება... confoundingშემრევი ფაქტორი არის ეპიდემიოლოგიური გარემოება, როდესაც ზემოქმედებასა და შედეგს შორის კავშირი განპირობებულია არა ზემოქმედებით, არამედ მესამე ფაქტორით (შემრევი ფაქტორით), სულ მცირე ნაწილობრივ. შემრევი ფაქტორი რატომღაც დაკავშირებულია ზემოქმედებასთან, მაგრამ არ არის ზემოქმედების შედეგი.
ასეთ შემთხვევებში, აშკარა ზემოქმედება-შედეგის კავშირი სინამდვილეში განპირობებულია შემააშრიალებელი ფაქტორით - შედეგთან კავშირით. მაგალითად, ალკოჰოლის მოხმარებისა და კიბოს რისკის კვლევა შესაძლოა შემააშრიალდეს მოწევის ისტორიით, რომელიც კორელაციაშია ალკოჰოლის მოხმარებასთან (და არ არის გამოწვეული ალკოჰოლის მოხმარებით), მაგრამ რეალურად განაპირობებს კიბოს რისკის ზრდას. ალკოჰოლისა და კიბოს რისკის მარტივი ანალიზი, მოწევის იგნორირებით, აჩვენებს კავშირს. თუმცა, მოწევის ეფექტის კონტროლის ან კორექტირების შემდეგ, ალკოჰოლისა და კიბოს რისკს შორის კავშირი შემცირდება ან გაქრება.
რანდომიზაციის, ანუ მკურნალობისა და კონტროლის ჯგუფებს შორის ყველაფრის დაბალანსების მიზანია პოტენციური გაუგებრობების აღმოფხვრა. არსებობს თუ არა სხვა გზა პოტენციური გაუგებრობების აღმოსაფხვრელად? დიახ: გაზომეთ შესაბამისი ფაქტორები და შეასწორეთ ან გააკონტროლეთ ისინი სტატისტიკურ ანალიზებში. ამრიგად, აშკარაა, რომ რანდომიზაციას აქვს ზუსტად ერთი შესაძლო სარგებელი, რომელიც არ არის ხელმისაწვდომი არარანდომიზებული კვლევებისთვის: კონტროლი unგაზომილი შემრევი ფაქტორები. თუ ბიოლოგიური, სამედიცინო ან ეპიდემიოლოგიური ურთიერთობები საინტერესო შედეგის შესახებ არასრულად არის გაგებული, მაშინ ყველა შესაბამისი ფაქტორი შეიძლება არ იყოს გაზომილი და ამ გაუზომავი ფაქტორებიდან ზოგიერთმა მაინც შეიძლება გამოიწვიოს საინტერესო კავშირის დამახინჯება.
ამგვარად, რანდომიზაცია, თეორიულად, გამორიცხავს გაუზომავი ფაქტორებით გამოწვეულ პოტენციურ შემრევ ფაქტორებს, როგორც დაკვირვებული კავშირის ახსნას. ეს არის დამაჯერებლობის არგუმენტი. თუმცა, კითხვა ეხება იმას, თუ რამდენად კარგად მუშაობს რანდომიზაცია სინამდვილეში და ზუსტად ვინ უნდა იყოს დაბალანსებული რანდომიზაციით. კლინიკური კვლევები რანდომიზაციას იყენებს ყველა მონაწილე სუბიექტზე, რათა დადგინდეს მკურნალობის ჯგუფების მინიჭება. თუ კვლევის შედეგის შემთხვევაში ინდივიდები წარმოადგენენ კვლევის მთლიანი რაოდენობის ქვესიმრავლეს, მაშინ ამ შედეგის მქონე ადამიანებიც უნდა იყვნენ დაბალანსებულნი მათი პოტენციური შემრევი ფაქტორების მხრივ. მაგალითად, თუ მკურნალობის ჯგუფში ყველა გარდაცვალებადი მამაკაცია და პლაცებო ჯგუფში ყველა ქალია, მაშინ სქესი, სავარაუდოდ, გავლენას ახდენს მკურნალობის ეფექტზე.
პრობლემა ის არის, რომ რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები არსებითად არასდროს აჩვენებენ ცალსახად მათი შედეგების მქონე სუბიექტების ადეკვატურ რანდომიზაციას და ის, რასაც ისინი ამტკიცებენ მათი მკურნალობის ჯგუფების რანდომიზაციის შესახებ, თითქმის ყოველთვის სამეცნიერო თვალსაზრისით არარელევანტურია. ეს პრობლემა, სავარაუდოდ, იმიტომ ჩნდება, რომ რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების ჩამტარებელი პირები, ასევე მათი ნაშრომების შემსწავლელი რეცენზენტები და ჟურნალების რედაქტორები საკმარისად არ ესმით ეპიდემიოლოგიური პრინციპები.
რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების (RCT) პუბლიკაციების უმეტესობაში, მკვლევარები წარმოადგენენ მკურნალობისა და პლაცებოს ჯგუფების (სვეტების სახით) ზედაპირულ, საწყის აღწერილობით ცხრილს სხვადასხვა გაზომილი ფაქტორების (სტრიქონების სახით) მიხედვით. ეს არის მკურნალობისა და პლაცებოს მონაწილე სუბიექტების პროცენტული განაწილება სქესის, ასაკობრივი ჯგუფის, რასის/ეთნიკური კუთვნილების და ა.შ. მიხედვით. ამ ცხრილებში მესამე სვეტი, როგორც წესი, წარმოადგენს p-მნიშვნელობის სტატისტიკას მკურნალობისა და პლაცებოს მონაწილე სუბიექტებს შორის სიხშირის სხვაობის შესახებ თითოეულ გაზომილ ფაქტორზე. უხეშად რომ ვთქვათ, ეს სტატისტიკა აფასებს იმის ალბათობას, რომ მკურნალობისა და პლაცებოს მონაწილე სუბიექტებს შორის ასეთი დიდი სიხშირის სხვაობა შეიძლება შემთხვევით მომხდარიყო. იმის გათვალისწინებით, რომ სუბიექტებს მკურნალობის ჯგუფები სრულიად შემთხვევით დაენიშნათ, რანდომიზაციის შემთხვევითობის პროცესის სტატისტიკური შესწავლა ტავტოლოგიური და არარელევანტურია. ის ფაქტი, რომ ზოგიერთ რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევაში ზოგიერთი ფაქტორი შეიძლება უფრო ექსტრემალურად გამოიყურებოდეს, ვიდრე შემთხვევითობა დაუშვებდა რანდომიზაციის პირობებში, მხოლოდ იმიტომ ხდება, რომ რიგებში მრავალი ფაქტორი შესწავლილია განაწილებითი განსხვავებებისთვის და ასეთ ვითარებაში, უნდა იქნას გამოყენებული მრავალი შედარების სტატისტიკური კონტროლი.
RCT აღწერილობითი ცხრილის მესამე სვეტში საჭიროა არა p-მნიშვნელობა, არამედ კონკრეტული მწკრივის ფაქტორის აღრევის სიდიდის საზომი. დაბნეულობა არ იზომება იმით, თუ როგორ მოხდა ის, არამედ იმით, თუ რამდენად სერიოზულია ისჩემი, როგორც კარიერის ეპიდემიოლოგის გამოცდილებით, აღრევის საუკეთესო საზომი არის მკურნალობა-შედეგის ურთიერთობის სიდიდის პროცენტული ცვლილება აღრევის ფაქტორის კორექტირების გარეშე. მაგალითად, თუ სქესის კორექტირებით მკურნალობა ამცირებს სიკვდილიანობას 25%-ით (ფარდობითი რისკი = 0.75), მაგრამ კორექტირების გარეშე ამცირებს მას 50%-ით, მაშინ სქესის მიხედვით აღრევის სიდიდე იქნება (0.75 – 0.50)/0.75 = 33%. ეპიდემიოლოგები, როგორც წესი, ასეთი კორექტირებით 10%-ზე მეტ ცვლილებას მიიჩნევენ იმის მანიშნებელად, რომ აღრევა არსებობს და მისი კონტროლია საჭირო.
როგორც შევნიშნე, რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების (RCT) პუბლიკაციების უმეტესობა არ იძლევა მათი მკურნალობის ჯგუფების საერთო შემთხვევებს და არასდროს არ იძლევა მათი შედეგების მქონე სუბიექტების შემააშრიალებელი შეფასებების მასშტაბებს. ამიტომ, შეუძლებელია იმის თქმა, რომ შედეგების მქონე სუბიექტები ადეკვატურად იყვნენ რანდომიზებულნი ნაშრომის აღწერილ ცხრილში მოცემული ყველა ფაქტორის მიხედვით. თუმცა, რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების პოტენციური ფატალური ნაკლი, რაც მათ არარანდომიზებულ კვლევებზე უკეთესს და ზოგიერთ შემთხვევაში უარესსაც ხდის, არის ის, რომ რანდომიზაცია მხოლოდ მაშინ მუშაობს, როდესაც სუბიექტების დიდი რაოდენობა რანდომიზირებულია (Deaton and Cartwright, 2018) და ეს ეხება კონკრეტულად შედეგების მქონე სუბიექტებს და არა მხოლოდ კვლევას მთლიანობაში.
წარმოიდგინეთ მონეტის ათჯერ აგდება. შესაძლოა, შემთხვევით (34%), სულ მცირე, შვიდი თავი და სამი კუდი გამოვიდეს. თუმცა, ამ სხვაობის სიდიდე, 7/3 = 2.33, პოტენციურად საკმაოდ დიდია შესაძლო გაუგებრობის თვალსაზრისით. მეორეს მხრივ, 2.33 აგდებიდან 70 ან მეტი თავის შემთხვევაში იგივე 100 სიდიდის წარმოშობა იშვიათი იქნებოდა, p=.000078. იმისათვის, რომ რანდომიზაციამ იმუშაოს, როგორც მკურნალობის, ასევე პლაცებოს ჯგუფებში უნდა არსებობდეს შედეგის მნიშვნელოვანი რაოდენობა, ვთქვათ, თითოეულ ჯგუფში 50 ან მეტი. ეს არის რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების (RCT) უთქმელი პოტენციური მთავარი ნაკლი, რაც მათ დამაჯერებლობის არგუმენტს უსარგებლოს ხდის, რადგან რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები ზოგადად შექმნილია ისე, რომ ჰქონდეთ საკმარისი სტატისტიკური ძალა მათი პირველადი შედეგის სტატისტიკური მნიშვნელობის დასადგენად, თუ მკურნალობა პროგნოზირებულის მიხედვით მუშაობს, მაგრამ არ არის შექმნილი ისე, რომ ჰყავდეთ საკმარისი შედეგის სუბიექტები, რათა პოტენციური გაუგებრობა შემცირდეს, ვთქვათ, 10%-ზე ნაკლებამდე.
ამ საკითხის მნიშვნელოვანი მაგალითია Pfizer BNT162b2 mRNA Covid-19 ვაქცინის ეფექტურობის პირველი გამოქვეყნებული რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის შედეგი (Polack et al., 2020). ეს კვლევა საკმარისად მასშტაბური იყო (43,548 რანდომიზებული მონაწილე) და საკმარისად მნიშვნელოვანი (Covid-19), რომ მისი სავარაუდო რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის სანდოობის გამო, მან გამოაქვეყნა „პრესტიჟულ“ ჟურნალში. ახალი ინგლისის ჟურნალი მედიცინისკვლევის ძირითადი შედეგი იყო Covid-19-ის გამოვლენა ვაქცინის მეორე დოზის ან პლაცებოს ინექციის მიღებიდან სულ მცირე შვიდი დღის შემდეგ. თუმცა, მიუხედავად იმისა, რომ პლაცებოს მიმღებ სუბიექტებს შორის დაფიქსირდა 162 შემთხვევა, რაც საკმარისი იყო კარგი რანდომიზაციისთვის, ვაქცინის მიმღებ სუბიექტებს შორის მხოლოდ რვა შემთხვევა აღმოჩნდა, რაც არც ისე საკმარისი იყო იმისთვის, რომ რანდომიზაციამ რაიმე გავლენა მოეხდინა შემააშრიალებელ ფაქტორებზე.
ზოგადი ეპიდემიოლოგიური გამოცდილებიდან გამომდინარე, ნაკლებად სავარაუდოა, რომ ასეთი დიდი შეფასებული ფარდობითი რისკი (დაახლოებით 162/8 = 20) მთლიანად გამოწვეული იყოს გაუგებრობით, თუმცა ფარდობითი რისკის სიზუსტე ან მისი ნაგულისხმევი ეფექტურობა ((20 – 1)/20 = 95%) საეჭვოა. ის ფაქტი, რომ გამოყენებული ვაქცინა ინფექციის რისკის შემცირების თვალსაზრისით ასეთი ეფექტური არ აღმოჩნდა, გასაკვირი არ არის, კვლევის შედეგების სისუსტის გათვალისწინებით, რაც გამოწვეული იყო არასაკმარისი ნიმუშის ზომით, რათა უზრუნველყოფილიყო რანდომიზაციის ეფექტურობა როგორც მკურნალობის, ასევე პლაცებოს ჯგუფებში.
ეპიდემიოლოგიის ეს „ჩაღრმავება“ ნათელს ჰფენს, თუ რატომ შეიძლება ასეთი კვლევა, რომელშიც, ვთქვათ, 50-ზე ნაკლები სუბიექტი მონაწილეობდა, კვლევის თითოეულ სამკურნალო ჯგუფში, თითქმის არ ამტკიცებდეს, რომ თავიდან აიცილებს გაუზომავი ფაქტორებით შესაძლო გაუგებრობას. თუმცა, ეს ასევე ნათელს ჰფენს, თუ რატომ შეიძლება ასეთი კვლევა იყოს... უარესი ვიდრე ერთი და იგივე ზემოქმედებისა და შედეგის მქონე არარანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევაში. არარანდომიზებულ კვლევებში მკვლევარებმა იციან, რომ მრავალი ფაქტორი, როგორც შესაძლო შემააშრიალი ფაქტორები, შეიძლება გავლენას ახდენდეს შედეგის დადგომაზე, ამიტომ ისინი ზომავენ ყველაფერს, რასაც მნიშვნელოვნად მიიჩნევენ, რათა შემდეგ სტატისტიკურ ანალიზში ეს ფაქტორები შეასწორონ და გააკონტროლონ.
თუმცა, რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევებში მკვლევარები რეგულარულად ფიქრობენ, რომ რანდომიზაცია წარმატებული იყო და ამიტომ ატარებენ არაკორექტირებულ სტატისტიკურ ანალიზს, რაც პოტენციურად დამაბნეველ შედეგებს იძლევა. როდესაც ხედავთ, რომ რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები ათიათასობით მონაწილის გამო „დიდ“ კვლევებად არის წარმოდგენილი, ამის მიღმა გადახედეთ კვლევის სამკურნალო ჯგუფებში პირველადი შედეგების შემთხვევების რაოდენობას. კვლევები, რომლებშიც პირველადი შედეგების შემთხვევების მცირე რაოდენობაა, უსარგებლოა და არ უნდა გამოქვეყნდეს, მით უმეტეს, რომ საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ან პოლიტიკის თვალსაზრისით უნდა დაეყრდნოს მათ.
ემპირიული მტკიცებულება
ზემოაღნიშნულის წაკითხვის შემდეგ, შეიძლება იფიქროთ, რომ ეს არგუმენტები რანდომიზებულ და არარანდომიზებულ კვლევებთან დაკავშირებით ძალიან დამაჯერებელია, მაგრამ რას იტყვით მათ დასადასტურებლად ემპირიულ მტკიცებულებებზე? ამისათვის, კოხრანის ბიბლიოთეკის სისტემატური მიმოხილვების მონაცემთა ბაზამ (Anglemyer et al., 2014) ჩაატარა ძალიან საფუძვლიანი ანალიზი. ამ კვლევამ 1990 წლის იანვრიდან 2013 წლის დეკემბრამდე პერიოდის შვიდი ელექტრონული პუბლიკაციის მონაცემთა ბაზა ყოვლისმომცველი მოძია, რათა გამოვლენილიყო ყველა სისტემატური მიმოხილვითი ნაშრომი, რომელიც ადარებდა „რაოდენობრივ ეფექტის ზომის შეფასებებს, რომლებიც ზომავდნენ [რანდომიზებულ] კვლევებში გამოცდილი ინტერვენციების ეფექტურობას ან ეფექტურობას დაკვირვებით კვლევებში გამოცდილ ინტერვენციებთან“. ფაქტობრივად, მეტაანალიზის მეტაანალიზი, ანალიზი მოიცავდა ათასობით ინდივიდუალური კვლევის შედარებას, რომლებიც შეჯამებულია 14 მიმოხილვით ნაშრომში.
საბოლოო ჯამში, რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევებისა და მათი შესაბამისი არარანდომიზებული კვლევების შედეგებს შორის საშუალოდ მხოლოდ 8%-იანი სხვაობაა (95%-იანი სანდოობის ზღვარი, -4%-დან 22%-მდე, სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი არ არის). შეჯამების სახით, ცოდნის ეს ერთობლიობა - როგორც ემპირიული, ასევე ეპიდემიოლოგიურ პრინციპებზე დაფუძნებული - აჩვენებს, რომ ე.წ. „სავარაუდოობისგან“ განსხვავებით, რანდომიზებულ კვლევებს არ აქვთ სამედიცინო მტკიცებულებების ოქროს სტანდარტის ან სამედიცინო მტკიცებულებების ერთადერთ მისაღებ ფორმად ავტომატური რანჟირება და რომ ყველა კვლევა კრიტიკულად და ობიექტურად უნდა იქნას შესწავლილი საკუთარი ძლიერი და სუსტი მხარეების თვალსაზრისით, ასევე იმის დასადგენად, თუ რამდენად მნიშვნელოვანია ეს ძლიერი და სუსტი მხარეები გამოტანილი დასკვნებისთვის.
სხვა დასაბუთებები
Covid-19 პანდემიის დროს, საზოგადოებრივი ჯანდაცვის პოლიტიკის გასამართლებლად, მათ შორის თავად პანდემიური საგანგებო მდგომარეობის გამოცხადებისთვის, გამოყენებული იქნა სამეცნიერო მტკიცებულებების მრავალი სხვა მტკიცება. ამ მრავალი მტკიცების საფუძველი იყო დამაჯერებელი, მაგრამ მცდარი პრინციპი, რომ საზოგადოებრივი ჯანდაცვის პანდემიის მართვის მიზანია SARS-CoV-2 ვირუსით ინფიცირებულთა რაოდენობის მინიმიზაცია.
ეს პოლიტიკა შეიძლება აშკარა ჩანდეს, მაგრამ როგორც ზოგადი პოლიტიკა, ის არასწორია. რაც მინიმუმამდე უნდა იქნას დაყვანილი, არის პანდემიის მავნე შედეგები. თუ ინფექცია ადამიანების უმეტესობისთვის უსიამოვნო ან შემაწუხებელ სიმპტომებს იწვევს, მაგრამ სერიოზულ ან გრძელვადიან პრობლემებს არ წარმოშობს - როგორც ეს ზოგადად SARS-CoV-2-ის შემთხვევაშია, განსაკუთრებით ომიკრონის ეპოქაში - მაშინ საზოგადოებრივი ჯანდაცვის ზოგადი ჩარევები და შეზღუდვები, რომლებიც არღვევს ასეთი პირების ბუნებრივ ან ეკონომიკურ უფლებებს და თავისთავად ზიანს აყენებს, ხელშესახებ სარგებელს არ მოიტანს.
დასავლური საზოგადოებები, მათ შორის აშშ, ყოველწლიურ რესპირატორულ ინფექციურ ტალღებს მშვიდად უმკლავდებიან პანდემიური საგანგებო სიტუაციების გამოცხადების გარეშე, მიუხედავად იმისა, რომ ყოველწლიურად მილიონობით ინფიცირებული ადამიანი იღუპება, რადგან ინფექციის შედეგები, როგორც წესი, სამედიცინო თვალსაზრისით უმნიშვნელოდ ითვლება და ყოველწლიურად რამდენიმე ათეული ათასი სიკვდილის შემთხვევაშიც კი ხდება.
Covid-19 პანდემიის პირველი რამდენიმე თვის განმავლობაში დადგინდა, რომ ინფექციით გამოწვეული სიკვდილიანობის რისკი ასაკობრივ ჯგუფში 1,000-ჯერ მეტჯერ იცვლებოდა და რომ ადამიანები, რომლებსაც არ ჰქონდათ ქრონიკული ჯანმრთელობის პრობლემები, როგორიცაა დიაბეტი, სიმსუქნე, გულის დაავადება, თირკმლის დაავადება, კიბოს ისტორია და ა.შ., სიკვდილიანობის უმნიშვნელო რისკის ქვეშ იყვნენ და ჰოსპიტალიზაციის ძალიან დაბალი რისკი ჰქონდათ. ამ ეტაპზე მარტივი იყო მაღალი რისკის მქონე პირთა კატეგორიების განსაზღვრა, რომლებიც საშუალოდ ისარგებლებდნენ საზოგადოებრივი ჯანდაცვის ჩარევებით, დაბალი რისკის მქონე პირებთან შედარებით, რომლებიც წარმატებით გაუმკლავდებოდნენ ინფექციას შესამჩნევი ან გრძელვადიანი პრობლემების გარეშე. ამრიგად, ობსესიური, ერთიანი პანდემიის მართვის სქემა, რომელიც არ ახდენდა რისკის კატეგორიების გამიჯვნას, თავიდანვე არაგონივრული და დამთრგუნველი იყო.
შესაბამისად, ინფექციის გადაცემის შემცირების დამაჯერებლობით წახალისებული ზომები, მაშინაც კი, თუ ისინი ამ მიზნით ეფექტური იქნებოდა, პანდემიის კარგ მართვას არ ემსახურებოდა. თუმცა, ეს ზომები თავიდანვე არასდროს ყოფილა გამართლებული სამეცნიერო მტკიცებულებებით. ექვსმეტრიანი სოციალური დისტანცირების წესი დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრის თვითნებური ნაზავი იყო (Dangor, 2021). სახის ნიღბის ტარების სარგებლის შესახებ პრეტენზიებში იშვიათად არის განსხვავებული მომხმარებლისთვის პოტენციური სარგებელი - რომლისთვისაც ასეთი ტარება პირადი არჩევანი იქნებოდა, მიეღო თუ არა მეტი თეორიული რისკი - და გამვლელებისთვის სარგებელი, ე.წ. „წყაროს კონტროლი“, სადაც საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის მოსაზრებები შეიძლება სათანადოდ იქნას გამოყენებული. რესპირატორული ვირუსების ნიღბებზე დაფუძნებული წყაროს კონტროლის კვლევებმა, სადაც კვლევები ფატალური ხარვეზების გარეშეა, არ აჩვენა შესამჩნევი სარგებელი ინფექციის გადაცემის შემცირებაში (Alexander, 2021; Alexander, 2022; Burns, 2022).
დასავლეთის ქვეყნებში მოსახლეობის ზოგადი ლოკდაუნები არასდროს გამოუყენებიათ და არ არსებობს არანაირი მტკიცებულება იმისა, რომ ისინი რაიმე ეფექტს გამოიჩენენ გარდაუვალის გადადების გარდა (Meunier, 2020), რასაც ავსტრალიის მოსახლეობის მონაცემები ცხადყოფს (Worldometer, 2022). პანდემიური გრიპის კონტროლის საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ზომების საბოლოო განხილვაში (ინგლსბი და სხვ., 2006), ავტორები აცხადებენ: „არ არსებობს ისტორიული დაკვირვებები ან სამეცნიერო კვლევები, რომლებიც ადასტურებს გრიპის გავრცელების შენელების მიზნით შესაძლოა ინფიცირებული ადამიანების ჯგუფების ხანგრძლივი პერიოდის განმავლობაში კარანტინში მოთავსებას. ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის (WHO) მწერალთა ჯგუფმა, ლიტერატურის განხილვისა და თანამედროვე საერთაშორისო გამოცდილების გათვალისწინებით, დაასკვნა, რომ „იძულებითი იზოლაცია და კარანტინი არაეფექტური და არაპრაქტიკულია“. ... ფართომასშტაბიანი კარანტინის უარყოფითი შედეგები იმდენად ექსტრემალურია (ავადმყოფი ადამიანების იძულებითი მოთავსება ჭასთან; დიდი პოპულაციების გადაადგილების სრული შეზღუდვა; საკარანტინო ზონაში მყოფი ადამიანებისთვის კრიტიკული მარაგების, მედიკამენტებისა და საკვების მიწოდების სირთულე), რომ ეს შემამსუბუქებელი ღონისძიება სერიოზული განხილვისგან უნდა გამოირიცხოს“.
მგზავრობის შეზღუდვებთან დაკავშირებით, ინგლსბი და სხვ. (2006) აღნიშნავენ: „მგზავრობის შეზღუდვები, როგორიცაა აეროპორტების დახურვა და საზღვრებზე მოგზაურთა სკრინინგი, ისტორიულად არაეფექტური იყო. ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის წერითი ჯგუფის დასკვნით, „საერთაშორისო საზღვრებზე შემოსული მოგზაურების სკრინინგი და კარანტინი წარსულ პანდემიებში მნიშვნელოვნად არ აფერხებდა ვირუსის შეღწევას... და, სავარაუდოდ, კიდევ უფრო ნაკლებად ეფექტური იქნება თანამედროვე ეპოქაში“. სკოლების დახურვის შესახებ (ინგლსბი და სხვ., 2006): „წინა გრიპის ეპიდემიების დროს, სკოლების დახურვის გავლენა ავადობის მაჩვენებლებზე არაერთგვაროვანი იყო. ისრაელში ჩატარებულმა კვლევამ აჩვენა რესპირატორული ინფექციების შემცირება მასწავლებლების 2-კვირიანი გაფიცვის შემდეგ, მაგრამ შემცირება მხოლოდ ერთი დღის განმავლობაში იყო თვალსაჩინო. მეორეს მხრივ, როდესაც სკოლები დაიხურა ზამთრის არდადეგების გამო ჩიკაგოში 1918 წლის პანდემიის დროს, „მოსწავლეებში გრიპის მეტი შემთხვევა განვითარდა... ვიდრე მაშინ, როდესაც სკოლები მუშაობდნენ“.
ეს დისკუსია ნათლად აჩვენებს, რომ ეს ქმედებები, რომლებიც სავარაუდოდ ხელს უშლიან ვირუსის გადაცემას მათი ეფექტურობის დამაჯერებლობის არგუმენტებზე დაყრდნობით, არასწორად იყო მიმართული პანდემიის მართვისთვის და არ იყო დასაბუთებული გავრცელების შემცირების ეფექტურობის სამეცნიერო მტკიცებულებებით. მათმა ფართომასშტაბიანმა პოპულარიზაციამ აჩვენა საზოგადოებრივი ჯანდაცვის პოლიტიკის წარუმატებლობა Covid-19 ეპოქაში.
დამაჯერებლობა ცუდი მეცნიერების წინააღმდეგ
შეიძლება არგუმენტის წამოყენება, რომ საზოგადოებრივი ჯანდაცვის სხვადასხვა პოლიტიკა, ისევე როგორც საზოგადოებისთვის ხელმისაწვდომი ინფორმაცია, არ არის გამყარებული დამაჯერებლობით, არამედ არასწორი ან საბედისწეროდ არასრულყოფილი მეცნიერებით, რომლებიც რეალურ მეცნიერებად წარმოჩნდებიან. მაგალითად, მის შიდა, რეცენზირებულ ჟურნალში, ავადობისა და სიკვდილიანობის ყოველკვირეული ანგარიშები, დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრმა (CDC) გამოაქვეყნა ვაქცინის ეფექტურობის არაერთი ანალიზი. ამ ანგარიშებში აღწერილი იყო ჯვარედინი კვლევები, მაგრამ გაანალიზებული იყო ისინი შემთხვევა-კონტროლის კვლევების მსგავსად, ვაქცინის ეფექტურობის გამოსათვლელად სისტემატურად გამოიყენებოდა შეფასებული შანსების თანაფარდობის პარამეტრები ფარდობითი რისკების ნაცვლად. როდესაც კვლევის შედეგები იშვიათია, ვთქვათ, კვლევის მონაწილეთა 10%-ზე ნაკლები, მაშინ შანსების თანაფარდობა შეიძლება ფარდობით რისკებს მიახლოებით უდრიდეს, მაგრამ სხვა შემთხვევაში, შანსების თანაფარდობა, როგორც წესი, გადაჭარბებულად არის შეფასებული. თუმცა, ჯვარედინი კვლევებში, ფარდობითი რისკების პირდაპირ გამოთვლა და პოტენციური შემრევი ფაქტორების კორექტირება შესაძლებელია ფარდობითი რისკის რეგრესიით (Wacholder, 1986), შემთხვევა-კონტროლის კვლევებში ლოგისტიკური რეგრესიის გამოყენების მსგავსად.
წარმომადგენლობითი მაგალითია Covid-19 ვაქცინის მესამე დოზის ეფექტურობის კვლევა (Tenforde et al., 2022). ამ კვლევაში „... IVY ქსელში ჩაირიცხა 4,094 წელზე ≥18 ზრდასრული“, ხოლო შესაბამისი სუბიექტების გამორიცხვის შემდეგ, „ჩაერთო 2,952 ჰოსპიტალიზირებული პაციენტი (1,385 შემთხვევა-პაციენტი და 1,567 არა-COVID-19 საკონტროლო ჯგუფი).“ ჯვარედინი კვლევები - დიზაინის მიხედვით - განსაზღვრავს სუბიექტების საერთო რაოდენობას, მაშინ როდესაც შემთხვევებისა და საკონტროლო ჯგუფების, ასევე ექსპოზიციის მქონე და არაექსპოზიციის მქონე პირთა რაოდენობა ხდება მკვლევარის ჩარევის გარეთ, ანუ ნებისმიერი ბუნებრივი პროცესით, რომელიც საფუძვლად უდევს შესწავლილ სამედიცინო, ბიოლოგიურ და ეპიდემიოლოგიურ მექანიზმებს. სუბიექტების საერთო რაოდენობის შერჩევით, Tenforde et al.-ის კვლევა განმარტებით არის ჯვარედინი დიზაინის. ამ კვლევამ აჩვენა ვაქცინის 82%-იანი ეფექტურობა იმ პაციენტებში, რომლებსაც არ ჰქონდათ იმუნოკომპრომეტირებული მდგომარეობა. ეს შეფასება ასახავს კორექტირებულ შანსების თანაფარდობას 1 – 0.82 = 0.18. თუმცა, ვაქცინირებულებს შორის შემთხვევათა წილი 31% იყო, ხოლო არავაქცინირებულებს შორის - 70%, რაც არც ისე იშვიათია იმისთვის, რომ ვაქცინის ეფექტურობის გამოსათვლელად შანსების თანაფარდობის მიახლოებითი მეთოდის გამოყენება მოგვცეს. კვლევის ანგარიშის მე-3 ცხრილში მოცემული რიცხვების მიხედვით, მე გამოვთვალე 0.45-ის ტოლი შეუსწორებელი ფარდობითი რისკი და 0.43-ის დაახლოებით შესწორებული ფარდობითი რისკი, რაც ვაქცინის რეალურ ეფექტურობას 1 – 0.43 = 57%-ს შეადგენს, რაც მნიშვნელოვნად განსხვავდება და გაცილებით უარესია ნაშრომში წარმოდგენილ 82%-ზე.
სხვა კონტექსტში, მას შემდეგ, რაც გამოვაქვეყნე შემაჯამებელი მიმოხილვა ჰიდროქსიქლოროქინის (HCQ) გამოყენების შესახებ Covid-19-ის ადრეული ამბულატორიული მკურნალობისთვის (Risch, 2020), გამოქვეყნდა კლინიკური კვლევების არაერთი ნაშრომი, რათა ეჩვენებინათ, რომ HCQ არაეფექტურია. ამ ე.წ. „უარყოფით“ პირველი ჩატარდა ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში, რომელთა დაავადება თითქმის მთლიანად განსხვავდება პათოფიზიოლოგიისა და მკურნალობის თვალსაზრისით ადრეული ამბულატორიული დაავადებისგან (Park et al., 2020). მნიშვნელოვანი შედეგები, რომლებიც განვიხილე ჩემს მიმოხილვაში, ჰოსპიტალიზაციის რისკები და სიკვდილიანობა, ამ ნაშრომებში გადაიტანეს სუბიექტურ და ნაკლებად მნიშვნელოვან შედეგებზე ფოკუსირებით, როგორიცაა ვირუსული ტესტის დადებითი პასუხის ხანგრძლივობა ან საავადმყოფოში ყოფნის ხანგრძლივობა.
შემდგომში, ამბულატორიული ჰოსპიტალიზაციის კითხვის შემცველი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების (RCT) გამოქვეყნება დაიწყო. ერთ-ერთი ტიპიური კვლევაა კალებ სკიპერის და სხვების (2020) კვლევა. ამ კვლევის ძირითადი საბოლოო წერტილი იყო სიმპტომების თვითშეფასების საერთო სიმძიმის ცვლილება 14 დღის განმავლობაში. ამ სუბიექტურ საბოლოო წერტილს პანდემიის მცირე მნიშვნელობა ჰქონდა, განსაკუთრებით იმის გათვალისწინებით, რომ ამ კვლევითი ჯგუფის მიერ ჩატარებულ კვლევებში მონაწილე სუბიექტებს ზომიერად შეეძლოთ იმის გარკვევა, იყვნენ თუ არა ისინი კვლევის ჰოსპიტალიზაციის კითხვის შემცველი თუ პლაცებოს ჯგუფში (Rajasingham et al., 2021) და ამრიგად, თვითშეფასების შედეგები არც ისე ფარული იყო მედიკამენტების ჯგუფისთვის. მათი სტატისტიკური ანალიზიდან ავტორებმა სათანადოდ დაასკვნეს, რომ „ჰიდროქსიქლოროქინმა მნიშვნელოვნად არ შეამცირა სიმპტომების სიმძიმე ამბულატორიულ პაციენტებში ადრეული, მსუბუქი COVID-19-ით“. თუმცა, მედიამ ეს კვლევა გააშუქა, როგორც „ჰიდროქსიქლოროქინი არ მუშაობს“. მაგალითად, ჯენ კრისტენსენი (2020) CNN ჯანმრთელობა ამ კვლევის შესახებ განაცხადა: „მალარიის საწინააღმდეგო პრეპარატ ჰიდროქსიქლოროქინს სარგებელი არ მოჰყოლია არაჰოსპიტალიზებული პაციენტებისთვის, რომლებსაც ჰქონდათ Covid-19-ის მსუბუქი სიმპტომები და რომლებსაც ინფექციის ადრეულ სტადიაზე უტარდებოდათ მკურნალობა“, - ნათქვამია ხუთშაბათს სამედიცინო ჟურნალში გამოქვეყნებულ კვლევაში. ანალები შინაგან მედიცინა".
სინამდვილეში, სკიპერის კვლევამ აჩვენა ორი მნიშვნელოვანი შედეგი, ჰოსპიტალიზაციისა და სიკვდილიანობის რისკები: პლაცებოს შემთხვევაში - 10 ჰოსპიტალიზაცია და 1 სიკვდილი; HCQ-ის შემთხვევაში - 4 ჰოსპიტალიზაცია და 1 სიკვდილი. ეს მაჩვენებლები აჩვენებს ჰოსპიტალიზაციის რისკის 60%-ით შემცირებას, რაც, თუმცა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი არ არის (p=0.11), სრულიად შეესაბამება HCQ-ის გამოყენების ჰოსპიტალიზაციის რისკის შესახებ ამბულატორიულ პაციენტებში ჩატარებულ ყველა სხვა კვლევას (Risch, 2021). მიუხედავად ამისა, შედეგების ეს მცირე რაოდენობა არ არის საკმარისი იმისათვის, რომ რანდომიზაციამ დააბალანსოს რაიმე ფაქტორი და ამ საფუძველზე კვლევა არსებითად უსარგებლოა. თუმცა, არაპროფესიონალურ ლიტერატურაში ის მაინც არასწორად იქნა განმარტებული, როგორც იმის ჩვენება, რომ HCQ-ს არ მოაქვს სარგებელი ამბულატორიულ გამოყენებაში.
დასკვნები
Covid-19 პანდემიის დროს დამაჯერებელი სამეცნიერო ტყუილის ან არასწორი მეცნიერების მრავალი სხვა შემთხვევა დაფიქსირდა. როგორც Surgisphere-ის უკან გამოტანილი ნაშრომების შემთხვევაში ვნახეთ, სამედიცინო ჟურნალები რუტინულად და უკრიტიკოდ აქვეყნებენ ამ სისულელეს, სანამ დასკვნები შეესაბამება მთავრობის პოლიტიკას. ყალბი ცოდნის ეს ერთობლიობა უმაღლეს დონეზე გავრცელდა NSC-ის, FDA-ს, CDC-ის, NIH-ის, WHO-ს, Wellcome Trust-ის, AMA-ს, სამედიცინო სპეციალობების საბჭოების, სახელმწიფო და ადგილობრივი საზოგადოებრივი ჯანდაცვის სააგენტოების, მრავალეროვნული ფარმაცევტული კომპანიების და მსოფლიოს სხვა ორგანიზაციების მიერ, რომლებმაც დაარღვიეს საზოგადოების წინაშე თავიანთი ვალდებულებები ან განზრახ აირჩიეს არ გაეგოთ ყალბი მეცნიერების შესახებ.
აშშ-ის სენატმა ცოტა ხნის წინ მესამედ მიიღო ხმა Covid-19-ის პანდემიის გამო საგანგებო მდგომარეობის გაუქმებას, თუმცა პრეზიდენტმა ბაიდენმა განაცხადა, რომ ვეტოს დაადებდა ამ ზომას, რადგან „შიში“ ჰქონდა, რომ ეს მდგომარეობა განმეორდებოდა. საქმის ნომრებიმე და ჩემი კოლეგები თითქმის ერთი წლის წინ ვამტკიცებდით, რომ პანდემიასთან დაკავშირებული საგანგებო მდგომარეობა დასრულდა (რიში და სხვ., 2022), თუმცა „საგანგებო მდგომარეობის“ საფარქვეშ ადამიანის უფლებების ჩახშობის გასამართლებლად საქმეების რაოდენობაზე ყალბი დაყრდნობა კვლავაც გრძელდება.
ტრადიციული მედიისა და სოციალური მედიის დიდი ნაწილის მიერ დაწესებულმა მასობრივმა ცენზურამ დაბლოკა ამ ცუდი და ყალბი მეცნიერების საჯარო დისკუსიების უმეტესობა. ცენზურა დაუცველის იარაღია, რადგან ვალიდური მეცნიერება თავისთავად იცავს საკუთარ თავს. სანამ საზოგადოება არ დაიწყებს იმის გაგებას, თუ რა განსხვავებაა დამაჯერებლობასა და მეცნიერებას შორის და რამდენად დიდი ძალისხმევაა გაწეული ისეთი სამეცნიერო „პროდუქტის“ მასობრივი წარმოებისთვის, რომელიც მეცნიერებას ჰგავს, მაგრამ სინამდვილეში არ არის, პროცესი გაგრძელდება და ავტორიტარული ძალაუფლების მაძიებელი ლიდერები კვლავაც მასზე დაყრდნობით გააგრძელებენ ყალბი გამართლების მოპოვებას.
ლიტერატურა
ალექსანდრე, PE (2021, 20 დეკემბერი). ნიღბის არაეფექტურობისა და ზიანის შესახებ 150-ზე მეტი შედარებითი კვლევა და სტატიაბრაუნსტოუნის ინსტიტუტი. https://brownstone.org/articles/more-than-150-comparative-studies-and-articles-on-mask-ineffectiveness-and-harms/
ალექსანდრე, PE (2022, 3 ივნისი). დაავადებათა კონტროლის ცენტრი უარს ამბობს ნიღბის გამოსწორების კვლევის გამოქვეყნებაზებრაუნსტოუნის ინსტიტუტი. https://brownstone.org/articles/cdc-refuses-to-post-the-fix-to-its-mask-study/
ანგლმაიერი, ა., ჰორვატი, ჰ.თ., ბერო, ლ. (2014). ჯანდაცვის შედეგები შეფასებულია დაკვირვებითი კვლევის დიზაინით, რანდომიზებულ კვლევებში შეფასებულ შედეგებთან შედარებით (მიმოხილვა). კოხრენის სისტემატური მიმოხილვების მონაცემთა ბაზა, 4, სტატია MR000034. https://doi.org/10.1002/14651858.MR000034.pub2
ბეი, ჯ.-მ. (2016). კვების ეპიდემიოლოგიის დაკვირვებითი კვლევების სისტემატური მიმოხილვების ხარისხის შეფასების წინადადება. ეპიდემიოლოგია და ჯანმრთელობა, 38, მუხლი e2016014. https://doi.org/10.4178/epih.e2016014
ბერგერი, მაგისტრი (2011). ექსპერტის ჩვენების დასაშვებობა. ეროვნული კვლევითი საბჭოს საქმეში, სამეცნიერო მტკიცებულებების საცნობარო სახელმძღვანელოს მესამე გამოცემის შემუშავების კომიტეტი, სამეცნიერო მტკიცებულებების საცნობარო სახელმძღვანელო, მესამე გამოცემა (გვ. 11-36). ეროვნული აკადემიების გამომცემლობა. https://nap.nationalacademies.org/catalog/13163/reference-manual-on-scientific-evidence-third-edition
ბერნსი, ე. (2022, 10 ნოემბერი). კიდევ ერთი დღე, კიდევ ერთი საშინელი კვლევა ნიღბებზე. მოდით, ჩავხედოთ ნიღბებზე უახლესი დაბალი ხარისხის სამეცნიერო კვლევის ფარულ დეტალებს.ქვესტეკი. https://emilyburns.substack.com/p/another-day-another-terrible-mask
სამედიცინო დაზღვევისა და სამედიცინო დაზღვევის სერვისების ცენტრები. (2022 წლის ივნისი). ღია გადახდების ძიებააშშ-ის ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის დეპარტამენტი, სამედიცინო დაზღვევისა და სამედიცინო დაზღვევის ცენტრები. https://openpaymentsdata.cms.gov/
კრისტენსენი, ჯ. (2020, 16 ივლისი). ახალი კვლევის თანახმად, ჰიდროქსიქლოროქინი ასევე არ ეხმარება Covid-19-ით დაავადებულ პაციენტებს, რომლებიც ჰოსპიტალიზებული არ არიანCNN Health. https://www.cnn.com/2020/07/16/health/hydroxychloroquine-doesnt-work-hospitalized-patients/
კოლინზი, რ., ბოუმენი, ლ., ლენდრეი, მ. და პეტო, რ. (2020). რანდომიზაციის მაგია რეალური სამყაროს მტკიცებულებების მითის წინააღმდეგ. ახალი ინგლისის ჟურნალი მედიცინის, 382 (7), 674-678. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMsb1901642
Dangor, G. (2021, 19 სექტემბერი). დაავადებათა კონტროლის ცენტრის (CDC) 2.8 მეტრიანი სოციალური დისტანცირების წესი „თვითნებური“ იყო, აცხადებს FDA-ს ყოფილი კომისარიფორბსი. https://www.forbes.com/sites/graisondangor/2021/09/19/cdcs-six-foot-social-distancing-rule-was-arbitrary-says-former-fda-commissioner/
დიტონი, ა. და კარტრაიტი, ნ. (2018). რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების გაგება და არასწორი გაგება. სოციალური მეცნიერება და მედიცინა, 210, 2-21. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2017.12.005
ფეინმანი, რ.პ. (1974). ტვირთის კულტის მეცნიერება. საინჟინრო და მეცნიერება, 37 (7), 10-13. https://resolver.caltech.edu/CaltechES:37.7.CargoCult
გოლდბერგერი, ჯ., უორინგი, ჩ.ჰ. და ვილეტსი, დ.გ. (1915). პელაგრას პრევენცია: დიეტის ტესტი დაწესებულების პატიმრებში. საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ანგარიშები, 30 (43), 3117-3131. https://www.jstor.org/stable/4572932
ჰარტლინგი, ლ., მილნი, ა., ჰამი, მ.პ., ვანდერმირი, ბ., ანსარი, მ., ცერცვაძე, ა., დრაიდენი, დ.მ. (2013). ნიუკასლის ოტავას შკალის ტესტირებამ ცალკეულ შემფასებლებს შორის დაბალი სანდოობა აჩვენა. კლინიკური ეპიდემიოლოგიის ჟურნალი, 66, 982-993. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2013.03.003
ჰილი, AB (1965). გარემო და დაავადება: ასოციაცია თუ მიზეზ-შედეგობრივი კავშირი. სამეფო მედიცინის საზოგადოების შრომები, 58 (5), 295-300. https://doi.org/10.1177/003591576505800503
ინგლსბი, ტ.ვ., ნუცო, ჯ.ბ., ო’ტული, თ., ჰენდერსონი, დ.ა. (2006). პანდემიური გრიპის კონტროლის დროს დაავადების შემამსუბუქებელი ზომები. ბიოუსაფრთხოება და ბიოტერორიზმი: ბიოთავდაცვის სტრატეგია, პრაქტიკა და მეცნიერება, 4 (4): 366-375. https://doi.org/10.1089/bsp.2006.4.366
მენიე, თ. (2020, 1 მაისი). დასავლეთ ევროპის ქვეყნებში სრულ ლოკდაუნის პოლიტიკას COVID-19 ეპიდემიაზე აშკარა გავლენა არ მოუხდენია.. medRxiv. https://doi.org/10.1101/2020.04.24.20078717
MSNBC. (2021, 9 ივნისი). ფაუჩი რესპუბლიკელების შეტევებს პასუხობს [ვიდეო] YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=z-tfZr8Iv0s
მედიცინის ეროვნული ბიბლიოთეკა (2021, მაისი). ClinicalTrials.gov. ისტორია, პოლიტიკა და კანონებიაშშ-ის ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის დეპარტამენტი, ჯანმრთელობის ეროვნული ინსტიტუტები, მედიცინის ეროვნული ბიბლიოთეკა. https://clinicaltrials.gov/ct2/about-site/history
პარკი, ჯ.ჯ.ჰ., დეკლოედტი, ე.ჰ., რეინერი, კრ.რ., კოტონი, მ., მილსი, ე.ჯ. (2020). COVID 19-ის დაავადების ეტაპების კლინიკური კვლევები: რთული და ხშირად არასწორად ინტერპრეტირებული. Lancet Global Health, 8(10), e1249-e1250. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30365-X
Polack, FP, Thomas, SJ, Kitchin, N., Absalon, J., Gurtman, A., Lockhart, S., Perez, JL, Pérez Marc, G., Moreira, ED, Zerbini, C., Bailey, R., Swanson, KA, Roychoudhury, S., K., Line, დ. Frenck, RW, Jr., Hammitt, LL, …, Gruber, WC (2020). BNT162b2 mRNA Covid-19 ვაქცინის უსაფრთხოება და ეფექტურობა. ახალი ინგლისის ჟურნალი მედიცინის, 383 (27), 2603-2615. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa2034577
რაჯასინგჰემი, რ., ბანგდივალა, ა.ს., ნიკოლი, მ.რ., სკიპერი, ს.პ., პასტიკი, კ.ა., აქსელროდი, მ.ლ., პულენი, მ.ფ., ნასენი, ა.ა., უილიამსი, დ.ა., ენგენი, ნ.ვ., ოკაფორი, ე.ს., რინი, ბი.ი., მაიერი, ი.ა., მაკდონალდი, ე.გ., ლი, ტ.ს., ლი პ., მაკენზი, ლ.ჯ., ბალკო, ჯ.მ., დანლოპი, ს.ჯ., …, ლოფგრენი, ს.მ. (2021). ჰიდროქსიქლოროქინი, როგორც კორონავირუსული დაავადების (COVID-2019) 19 წლის წინასწარი ექსპოზიციის პროფილაქტიკა ჯანდაცვის მუშაკებში: რანდომიზებული კვლევა. კლინიკური ინფექციური დაავადებები, 72(11), e835-e843. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1571
რიში, ჰა (2020). სიმპტომური, მაღალი რისკის მქონე COVID-19 პაციენტების ადრეული ამბულატორიული მკურნალობა, რომლის ტემპიც დაუყოვნებლივ უნდა გაიზარდოს, როგორც პანდემიური კრიზისის გადამწყვეტი ფაქტორი. ამერიკული ჟურნალი ეპიდემიოლოგიისა, 189 (11), 1218-1226. https://doi.org/10.1093/aje/kwaa093
რიში, ჰავაი (2021, 17 ივნისი). ჰიდროქსიქლოროქინი მაღალი რისკის მქონე COVID-19 ამბულატორიული პაციენტების ადრეულ მკურნალობაში: ეფექტურობისა და უსაფრთხოების მტკიცებულებებიEarlyCovidCare.org, https://earlycovidcare.org/wp-content/uploads/2021/09/Evidence-Brief-Risch-v6.pdf
რიში, ჰ., ბჰატაჩარია, ჯ., ალექსანდრე, პ.ე. (2022, 23 იანვარი). საგანგებო მდგომარეობა ახლავე უნდა დასრულდესბრაუნსტოუნის ინსტიტუტი. https://brownstone.org/articles/the-emergency-must-be-ended-now/
საკეტი, დ.ლ., როზენბერგი, ვ.მ.ს., გრეი, ჯ.ა.მ., ჰეინსი, რ.ბ. და რიჩარდსონი, ვ.ს. (1996). მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინა: რა არის ის და რა არ არის. BMJ, 312, მუხლი 71. https://doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71
სკიპერი, CP, პასტიკი, KA, ენგენი, NW, ბანგდივალა, AS, აბასი, M., ლოფგრენი, SM, უილიამსი, DA, ოკაფორი, EC, პულენი, MF, ნიკოლი, MR, ნასენი, AA, ჰალსიეკი, KH, ჩენგი, MP, ლუკი, D., ლოტერი, SA, მაკენზი, LJ, დრობოტი, G., კელი, LE, შვარცი, IS, …, ბოულვეარი, DR (2020). ჰიდროქსიქლოროქინი არაჰოსპიტალიზებული მოზრდილებისთვის ადრეული COVID-19-ით: რანდომიზებული კვლევა. ანალები შინაგან მედიცინა, 173 (8), 623-631. https://doi.org/10.7326/M20-4207
ტენფორდი, მ.ვ., პატელი, მ.მ., გაგლანი, მ., გინდე, ა.ა., დუინი, დ.ჯ., ტალბოტი, ჰ.კ., კეისი, ჯ.დ., მორი, ნ.მ., ზეპესკი, ა., მაკნილი, თ., ღამანდე, ს., გიბსი, კ.ვ., ფაილსი, დ.ს., ჰაგერი, დ.ნ., შეჰუ, ა., პრეკერი, მ.ე., ერიქსონი, ჰ.ლ., გონგი, მ.ნ., მოჰამედი, ა., …, სელფი, ვ.ჰ. (2022). ავადობისა და სიკვდილიანობის ყოველკვირეული ანგარიში, 71(4), 118-124. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7104a2.htm
Tigas, M., Jones, RG, Ornstein, C., & Groeger, L. (2019, 17 ოქტომბერი). დოლარი ექიმებისთვის. როგორ მიაღწია ინდუსტრიის დოლარებმა თქვენს ექიმებს. პროპუბლიკა. https://projects.propublica.org/docdollars/
ვაჩოლდერი, ს. (1986). GLIM-ში ბინომური რეგრესია: რისკის კოეფიციენტებისა და რისკის სხვაობების შეფასება. ამერიკული ჟურნალი ეპიდემიოლოგიისა, 123 (1), 174-184. https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.aje.a114212
უილანი, რ. (2020, 3 აგვისტო). 2020-08-03 – CNN COVID-ის ინტერვიუ ჰარვი რიშთან, იელის ეპიდემიოლოგთან [ვიდეო] YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=gGO6Ke81bUQ
Worldometer. (2022, 15 ნოემბერი). ავსტრალიაში კორონავირუსის შემთხვევების საერთო რაოდენობა. ვორდლომეტრი. https://www.worldometers.info/coronavirus/country/australia/
-
ჰარვი რიში, ბრაუნსტოუნის ინსტიტუტის უფროსი მეცნიერ-მკვლევარი, არის ექიმი და ეპიდემიოლოგიის დამსახურებული პროფესორი იელის საზოგადოებრივი ჯანდაცვისა და იელის მედიცინის სკოლებში. მისი ძირითადი კვლევითი ინტერესებია კიბოს ეტიოლოგია, პრევენცია და ადრეული დიაგნოსტიკა, ასევე ეპიდემიოლოგიური მეთოდები.
ყველა წერილის ნახვა
