გაზიარება | ბეჭდვა | ელ.ფოსტა
თანამედროვე მედიცინა ხშირად რაციონალური პროგრესის კულმინაციად არის წარმოდგენილი. ჩვენ მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ მკურნალობას, სტანდარტიზებულ გზებსა და ალგორითმებზე დაფუძნებულ გადაწყვეტილებებს ისე მოვიხსენიებთ, თითქოს ისინი სამეცნიერო წინსვლის უმაღლეს მიღწევას წარმოადგენენ. თუმცა, 150-ზე მეტი კვლევის ბოლოდროინდელმა მეტაანალიზმა აჩვენა, რომ მიუხედავად იმისა, რომ პროტოკოლების 80% აუმჯობესებს კონკრეტულ შედეგებს, მხოლოდ 45% იწვევს ჯანმრთელობის ხანგრძლივ სარგებელს. ეს შეუსაბამობა ხაზს უსვამს პროტოკოლის ეფექტურობის სირთულეს. გაბატონებული ვარაუდია, რომ პროტოკოლები არსებობს და გრძელდება მხოლოდ იმიტომ, რომ ისინი ეფექტურია და აჩვენეს თავიანთი ღირებულება.
ეს ვარაუდი ფუნდამენტურად მცდარია.
პრაქტიკაში, თანამედროვე მედიცინაში ყველაზე მკაცრად აღსრულებული პროტოკოლების უმეტესობა შენარჩუნებულია არა პაციენტის მდგომარეობის მნიშვნელოვან შედეგებზე მათი გავლენის გამო, არამედ იმიტომ, რომ ისინი ღრმად არის ჩადგმული ინსტიტუციურ ნარატივებში, რომლებიც ეწინააღმდეგებიან ცვლილებებს. ეს ფენომენი განსაკუთრებით აშკარაა რეანიმაციულ მედიცინაში, სადაც გულის გაჩერების დროს ეპინეფრინზე მუდმივი დამოკიდებულება მნიშვნელოვან ინტელექტუალურ ნაკლოვანებას წარმოადგენს. მიუხედავად ამისა, ზოგიერთი კვლევა მიუთითებს, რომ ეპინეფრინმა შეიძლება გაზარდოს სპონტანური ცირკულაციის აღდგენა, რაც ხაზს უსვამს არსებული მტკიცებულებების რთულ და ხშირად წინააღმდეგობრივ ბუნებას.
ამ სიტუაციის წარმოშობის გასაგებად, ჩვენ უნდა დავუბრუნდეთ — არა მეტაფორულად, არამედ ექსპლიციტურად — ჯორჯ ვაშინგტონ კრაილის შემოქმედებას.
კრილი, როგორც საწყისი წერტილი - და გაფრთხილება, რომელიც უგულებელვყავით
ჯორჯ კრაილი ალგორითმული მედიცინის პროდუქტი არ იყო. ის იყო ფიზიოლოგი, ექსპერიმენტატორი და - რაც მთავარია - მიღებული პრაქტიკის სკეპტიკოსი. მისი ცხოვრებისეული საქმიანობა მხოლოდ ერთი კითხვა იყო: რატომ იღუპებიან შოკში მყოფი პაციენტები და რა აბრუნებს სინამდვილეში ამ პროცესს?
კრაილის შოკისადმი ინტერესი არა თეორიიდან, არამედ პირდაპირი კლინიკური წარუმატებლობიდან გამომდინარეობდა. ახალგაზრდა ექიმის რანგში მან ნახა, თუ როგორ გარდაიცვალა მისი ახლო მეგობარი ამპუტაციის შემდეგ ჰემორაგიული შოკით. კლინიკურმა ნიშნებმა - ცივი, სველი კანი, ტაქიკარდია, ჰიპოტენზია, გაფართოებული გუგები - მასზეც იმოქმედა. კრაილი ყველაზე მეტად არა თავად სიკვდილი, არამედ შემოთავაზებული მკურნალობის არაადეკვატურობა აწუხებდა.
ამის გარდაუვლად მიღების ნაცვლად, კრაილმა ეჭვქვეშ დააყენა გაბატონებული დოგმა.
მან ვაზომოტორული ტონუსი, გულის გამოტყორცნა, არტერიული წნევა და პერფუზია შეისწავლა იმ დროს, როდესაც ასეთი კონცეფციები ცუდად იყო გაგებული. მან აჩვენა, რომ შოკის სამკურნალოდ მიღებული მრავალი მკურნალობა არა მხოლოდ არაეფექტური, არამედ აქტიურად მავნებელიც იყო. მან კითხვის ნიშნის ქვეშ დააყენა უფროსი კოლეგები, დაანგრია ფართოდ გავრცელებული შეხედულებები და შედეგად, პროფესიული სკეპტიციზმი განიცადა.
კრაილი, ყველა გაგებით, ინტელექტუალური მეამბოხე იყო.
ადრენალინი: აღმოჩენა საბოლოოს გარეშე
კრაილის ექსპერიმენტები თირკმელზედა ჯირკვლის ექსტრაქტებით, რომლებიც დღეს ადრენალინის (ეპინეფრინის) სახელითაა ცნობილი, მისი უფრო ფართო ფიზიოლოგიური კვლევის ნაწილი იყო. მან დააკვირდა, რომ ადრენალინი საიმედოდ ზრდიდა არტერიულ წნევას და კორონარულ პერფუზიას ცხოველურ მოდელებში. მან გამოსცადა მრავალი აგენტი და დაასკვნა, რომ მხოლოდ ადრენალინი და მოცულობის გაფართოება იწვევდა თანმიმდევრულ ჰემოდინამიკურ ეფექტებს. თუმცა, მისი ყველა თანამედროვე არ იზიარებდა მის ენთუზიაზმს ადრენალინის მიმართ. დოქტორმა ჯონ სმიტმა, იმ დროის ცნობილმა თანატოლმა, ეჭვქვეშ დააყენა ამ დასკვნების უნივერსალურობა და გრძელვადიანი ეფექტურობა კლინიკურ გარემოში და უფრო ფრთხილი, მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მიდგომის მომხრე გახდა. კრაილმა გულის გაჩერება გამოიწვია დაახლოებით 10 კილოგრამი წონის ძაღლში და 1906 წელს ადრენალინი გაუკეთა, რის შედეგადაც გული კვლავ ცემს.1
ეს ექსპერიმენტი მას შემდეგ მითოლოგიზირებულია, თუმცა მისი თავდაპირველი კონტექსტი მნიშვნელოვანია. კრაილი ადრენალინს არ წარმოადგენდა, როგორც წამალს და არც ამტკიცებდა, რომ ის უნივერსალური იყო. ის არ ამტკიცებდა, რომ პულსის აღდგენა სიცოცხლის აღდგენას უდრის. ის ხაზს უსვამდა დროს, ფიზიოლოგიას, სისხლის მიმოქცევას და ვარჯიშს. რეანიმაციის მისეული აღწერილობები მოიცავდა არტერიულ კანულაციას, ფიზიოლოგიური ხსნარის ინფუზიას კორონარული მიწოდების უზრუნველსაყოფად, გულმკერდის სინქრონიზებულ წნევას და სწრაფ ჩარევას.
ეს მიდგომა პროტოკოლზე დაფუძნებული მედიცინა არ იყო. ეს იყო კრიტიკულ აზროვნებაზე დაფუძნებული მედიცინა.
როგორ გახდა ჰიპოთეზა დოქტრინა
წარუმატებლობა მოგვიანებით მოხდა.
დროთა განმავლობაში, კრაილის ნიუანსირებული ფიზიოლოგიური შეხედულებები გამარტივდა, ამოიღეს თავდაპირველი კონტექსტიდან და დაიყვანა ერთ რეპროდუცირებად მოქმედებამდე: ეპინეფრინის შეყვანა. დოზირება, რომელიც არასდროს ყოფილა მკაცრად დამოწმებული სახეობების, სხეულის წონის ან ეტიოლოგიის მიხედვით, სტანდარტიზებული გახდა. გამეორებამ გამოიწვია ჩვევა, ჩვევა გადაიზარდა მითითებებად და მითითებები საბოლოოდ სავალდებულო გახდა.
ის, რაც ექსპერიმენტად დაიწყო, ვალდებულებად იქცა.
დღეს, საუკუნეზე მეტი ხნის შემდეგ, გულის გაჩერების დროს ეპინეფრინის იგივე დოზა შეჰყავთ იმის მიუხედავად, პაციენტის წონა 50 კილოგრამს შეადგენს თუ 150-ს, იმის მიუხედავად, გულის გაჩერება ჰიპოქსიური, სეპტიური, არითმიული თუ ტოქსიკოლოგიური წარმოშობისაა.
ეს პრაქტიკა სამეცნიერო მსჯელობას არ ეფუძნება. ის რიტუალად იქცა, რომელსაც ჩვევად აქცევს და მოწყვეტილია მისი თავდაპირველი, მონაცემებზე დაფუძნებული მიზნისა და მოსალოდნელი შედეგებისგან.
ROSC: შეცდომაში შემყვანი საბოლოო წერტილი
ადრენალინის (ეპინეფრინის) დამცველები ხშირად ერთ მაჩვენებელზე მიუთითებენ: სპონტანური ცირკულაციის აღდგენა (ROSC). ეპინეფრინი ზრდის კორონარული პერფუზიის წნევას. ის ამაღლებს არტერიულ წნევას. ის ზრდის პულსის ხელახლა გამოჩენის ალბათობას.
მაგრამ ROSC გადარჩენას არ ნიშნავს.2
და გადარჩენა ნევროლოგიური გამოჯანმრთელება არ არის.3
100 წელზე მეტი ხნის გამოყენების შემდეგ, არ არსებობს დამაჯერებელი მტკიცებულება იმისა, რომ ეპინეფრინი აუმჯობესებს ნევროლოგიურად ინტაქტურ გადარჩენას გულის გაჩერების შემდეგ. არსებული მტკიცებულებები მიუთითებს შემაშფოთებელ კომპრომისზე: გაუმჯობესებული ROSC თავის ტვინის მიკროცირკულაციის დარღვევის ხარჯზე. ინტენსიურმა ვაზოკონსტრიქციამ შეიძლება გადატვირთოს გული და ამავდროულად გააუარესოს იშემიური ტვინის დაზიანება. PARAMEDIC-2 კვლევა ემთხვევა ამ დასკვნებს და ხაზს უსვამს, რომ მიუხედავად იმისა, რომ ROSC მაჩვენებლები შეიძლება გაუმჯობესდეს, გადარჩენის მოულოდნელი სარგებელი ხაზს უსვამს ეპინეფრინის როლის სირთულეს და შეზღუდვებს გულის გაჩერების დროს.4
PARAMEDIC-2 კვლევამ აჩვენა, რომ ეპინეფრინის გამოყენებამ 30-დღიანი გადარჩენის მნიშვნელოვნად მაღალი მაჩვენებელი გამოიწვია, ვიდრე პლაცებოს გამოყენებამ, თუმცა... ჯგუფებს შორის არ არის მნიშვნელოვანი განსხვავება ხელსაყრელი ნევროლოგიური შედეგის მაჩვენებელში რადგან ეპინეფრინის ჯგუფში მეტ გადარჩენილს ჰქონდა მძიმე ნევროლოგიური დარღვევა. ამგვარად, თუ არ უყურებთ სატელევიზიო სამედიცინო დრამას, სადაც „ყველა გადარჩება“, ეპინეფრინი არ აუმჯობესებს გადარჩენას და არ იწვევს მნიშვნელოვან გამოჯანმრთელებას.5
ჩვენ ეს ათწლეულების განმავლობაში ვიცოდით.
ჯერ კიდევ 1990-იან წლებში გამოითქვა შეშფოთება რეანიმაციის დროს ეპინეფრინის კუმულაციური დოზირებისა და მისი მნიშვნელოვან შედეგებთან კორელაციის არარსებობის შესახებ. მიუხედავად ამისა, პრაქტიკა გაგრძელდა. დოზა გაიზარდა. ალგორითმი უცვლელი დარჩა.
ეს მდგრადობა არა უმეცრებით, არამედ ინსტიტუციური ინერციით არის გამოწვეული. სტრუქტურული სტიმულები, რომლებსაც ხშირად აკრედიტაციის ორგანოები ადგენენ, აძლიერებს პროტოკოლის დაცვას და გადამწყვეტ როლს თამაშობს ამ ინერციის შენარჩუნებაში. ეს სტიმულები ქმნის გარემოს, სადაც პროტოკოლების დაცვა მოსალოდნელიც და დაჯილდოებულია, რაც ამ პრაქტიკებს ღრმად ამკვიდრებს კლინიკურ რუტინასა და სისტემებში.
სიგიჟის განმარტება - კლინიკურად გამოყენებული
სიგიჟის ხშირად ციტირებული განმარტება — ერთი და იგივეს კეთება სხვადასხვა შედეგის მოლოდინში — კლიშედ იქცა. თუმცა, ამ კონტექსტში ეს არ არის რიტორიკული გაზვიადება. ეს არის მომხდარის ზუსტი აღწერა.
ჩვენ ვაძლევთ ეპინეფრინს.
ჩვენ ვაკვირდებით გარდამავალ ROSC-ს.
ჩვენ ვერ ვახერხებთ ნევროლოგიური გადარჩენის გაუმჯობესებას.
ჩვენ ვპასუხობთ ეპინეფრინის ხელახლა შეყვანით.
შემდეგ ჩვენ ვახდენთ პროცესის კოდიფიცირებას.
ამერიკის გულის ასოციაცია აგრძელებს ეპინეფრინის, როგორც რეანიმაციის ქვაკუთხედის პოპულარიზაციას, მიუხედავად იმისა, რომ არ არსებობს მტკიცებულება იმისა, რომ ის ყველაზე მნიშვნელოვან შედეგს აღწევს. დასაბუთება აღარ არის სამეცნიერო; ის პროცედურულია. ეპინეფრინი რჩება, რადგან მისი ამოღება მოითხოვს იმის აღიარებას, რომ პროტოკოლის ათწლეულების განმავლობაში აღსრულებამ ვერ შეასრულა დაპირება.
ინსტიტუტები იშვიათად არიან მზად ამის აღიარებისთვის.
პროტოკოლი, როგორც იმპერია
თავდაპირველად, პროტოკოლები შეიქმნა, როგორც ინსტრუმენტები - გადაწყვეტილების მიღების დამხმარე საშუალებები, რომლებიც განკუთვნილი იყო კლინიცისტების მხარდასაჭერად რთულ გარემოში. დროთა განმავლობაში, ისინი სრულიად სხვა რამედ: კონტროლის ინსტრუმენტებად იქცა.
პროტოკოლები ამჟამად პაციენტებზე მეტად ინსტიტუტებს ემსახურება. ისინი ამარტივებენ პასუხისმგებლობას. ისინი ახდენენ ანგარიშსწორების სტანდარტიზაციას. ისინი დიდ სისტემებს პროგნოზირებად ფუნქციონირებას აძლევენ. თუმცა, პროგნოზირებადობა სისწორის სინონიმი არ არის.
როდესაც პროტოკოლები ფიზიოლოგიაზე მაღლა დგას, ისინი სახიფათო ხდება.
ნარატივები, არა მტკიცებულებები
თანამედროვე მედიცინა სულ უფრო მეტად მექანიზმების ნაცვლად ნარატივებზე დაყრდნობით მოქმედებს. როგორც კი ნარატივი მკვიდრდება — „ადრეული ეპინეფრინი სიცოცხლეს იხსნის“, „შედეგებს აერთიანებს“, „სტანდარტიზაცია უსაფრთხოებას უდრის“ — ის თვითგანმტკიცებადი ხდება. მონაცემები, რომლებიც ნარატივს ადასტურებს, ძლიერდება. მონაცემები, რომლებიც მას ეჭვქვეშ აყენებს, მინიმიზირდება ან გადაფორმულირდება.
ეს იმიტომ ხდება, რომ ექიმები კარიერის დასაწყისშივე წვრთნიან პროტოკოლების დაცვას, სადაც გადახრები არ არის რეკომენდებული და შესაბამისობა დაჯილდოვებულია. დროთა განმავლობაში, ეს გარემო იწვევს ფიზიოლოგიური აზროვნების დაქვეითებას, რასაც ალგორითმული რეფლექსები ცვლის. მახსოვს შემთხვევა ახალგაზრდა სტაჟიორთან, რომელმაც კრიტიკული რეანიმაციის სცენარის დროს პროტოკოლი ეჭვქვეშ დააყენა. როდესაც სტაჟიორმა ალტერნატივა შესთავაზა ახლად აღმოჩენილ მტკიცებულებებსა და პაციენტის სპეციფიკურ საჭიროებებზე დაყრდნობით, პასუხი არ იყო ღიაობა, არამედ საყვედური. ეს ქმედება აღიქმებოდა როგორც დაუმორჩილებლობა და არა ინოვაცია, რაც ასახავს, თუ როგორ თრგუნავს მედიცინის კულტურა ხშირად კრიტიკულ აზროვნებას. ასეთი გამოცდილება აძლიერებს სისტემას, რომელიც იშვიათად უწყობს ხელს დადგენილი ნორმების გამოწვევას, რაც კიდევ უფრო ამყარებს ალგორითმულ მიდგომას.
შედეგად მივიღებთ კლინიცისტების თაობას, რომლებიც მედიცინას ეფექტურად იყენებენ, მაგრამ იშვიათად აყენებენ მას ეჭვქვეშ.
ოთხი ათწლეული საწოლთან
40 წელზე მეტია, რაც რეანიმაციისა და კრიტიკული თერაპიის სფეროში ვმუშაობ. მონაწილეობა მივიღე ათასობით რეანიმაციულ ოპერაციაში ყველა შესაძლო გარემოში: გადაუდებელი დახმარების განყოფილებებში, ინტენსიური თერაპიის განყოფილებებში, საოპერაციო ოთახებში, სასწრაფო დახმარების საჰაერო მანქანებსა და მკაცრ გარემოში.
საკუთარი თვალით შევნიშნე, რომელი ჩარევებია ეფექტური და რომელი არა. ერთ ცნობილ შემთხვევაში, პაციენტი გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში გულის გაჩერებით მივიდა. მიუხედავად იმისა, რომ სტანდარტული პროტოკოლი მოითხოვდა ეპინეფრინის დაუყოვნებლივ შეყვანას საწყისი გულ-ფილტვის რეანიმაციის შემდეგ, პაციენტის სპეციფიკურმა მდგომარეობამ მაიძულა, ალტერნატიული მიდგომა გამომეყენებინა. პროტოკოლის მკაცრად დაცვის ნაცვლად, ჩვენ პრიორიტეტი მივეცით ცერებრალური პერფუზიის ოპტიმიზაციას და გადავდეთ ეპინეფრინის შეყვანა პაციენტის ოქსიგენაციისა და სისხლის მიმოქცევის სტაბილიზაციამდე.
ამ გადახრამ არა მხოლოდ სპონტანური ცირკულაციის აღდგენა, არამედ ნევროლოგიური მდგომარეობის მნიშვნელოვანი აღდგენაც გამოიწვია. მრავალი შემთხვევისგან განსხვავებით, როდესაც პროტოკოლის მკაცრი დაცვით სასურველი შედეგის მიღწევა ვერ მოხერხდა, ეს პაციენტი მნიშვნელოვანი ნევროლოგიური დეფიციტის გარეშე გაეწერა საავადმყოფოდან. ასეთი გამოცდილება აჩვენებს, რომ მიუხედავად იმისა, რომ პროტოკოლები ღირებულ ხელმძღვანელობას გვთავაზობენ, ისინი არ უნდა ცვლიდეს კლინიკურ შეფასებას.
გამოცდილება არ ცვლის მტკიცებულებებს, მაგრამ ის ავლენს კანონზომიერებებს. და ეს კანონზომიერება უტყუარია.
პროტოკოლები ჩუმად არ იშლება - ისინი პაციენტებს კლავენ
მტკიცება, რომ „პროტოკოლები პაციენტებს კლავენ“, არასასიამოვნოა, თუმცა ეს გაზვიადება არ არის. როდესაც პროტოკოლები თრგუნავენ ინდივიდუალურ კლინიკურ შეფასებას, აჭიანურებენ აუცილებელ გადახრებს ან ავალდებულებენ ჩარევებს, რომლებიც ვერ აუმჯობესებენ შედეგებს, მათ შეუძლიათ მნიშვნელოვანი ზიანი მიაყენონ.
ეს არ შემოიფარგლება მხოლოდ ეპინეფრინით.
ჩვენ ამას ვხედავთ სეფსისის შეკვრებში, რომლებიც ფიზიოლოგიაზე მეტად დროს ანიჭებენ უპირატესობას. ვენტილაციის სტრატეგიებში, რომლებიც ფილტვების ჰეტეროგენულობას უგულებელყოფენ. გლიკემიური კონტროლის პროტოკოლებში, რომლებიც ერთგვაროვან მიზნებს აწესებენ რადიკალურად განსხვავებულ მეტაბოლურ მდგომარეობებზე. კვების სახელმძღვანელო პრინციპებში, ანტიკოაგულაციის ალგორითმებსა და სიცოცხლის ბოლო პერიოდის გზებში.
საერთო მახასიათებელი ბოროტება არ არის. ეს სიმტკიცეა.
კრილის ბოლო გაკვეთილი
ჯორჯ კრაილმა გაიგო ის, რაც თანამედროვე მედიცინამ დაავიწყდა: მეცნიერება დროებითია. მკურნალობა მუდმივად უნდა გადაფასდეს შედეგების გათვალისწინებით და არა მათი ნაცნობი ხასიათის გამო.
კრაილმა თავისი კარიერა მავნე დოგმების დანგრევას მიუძღვნა. ის აკრიტიკებდა მიღებულ პრაქტიკას. როდესაც მტკიცებულებები ამას მოითხოვდა, მან შეცვალა თავისი შეხედულებები. მას სჯეროდა, რომ მედიცინა ცოცხალი დისციპლინა იყო და არა ფიქსირებული დოქტრინა.
კრაილი დღეს რომ პრაქტიკაში ემუშავა, ძნელი წარმოსადგენია, რომ ის დაიცავდა ეპინეფრინის უკრიტიკო, საუკუნოვან გამოყენებას გულის გაჩერების დროს მნიშვნელოვანი შედეგის გარეშე.
პრობლემა ის არ არის, რომ კრაილი ცდებოდა.
პრობლემა ისაა, რომ კრილის მსგავსად აზროვნება შევწყვიტეთ.
დასკვნა: იმპერია იშლება
სამედიცინო სისტემის დაკნინება ექიმებს შორის ინტელექტის ან თავდადების ნაკლებობით არ არის გამოწვეული. პირიქით, ეს გამოწვეულია იმ სისტემებით, რომლებმაც კლინიკური განსჯა შესაბამისობით ჩაანაცვლეს და ნარატივებს ძირითად მექანიზმებზე მაღლა მიანიჭეს უპირატესობა.
პროტოკოლები კერპებად იქცა. მათი გამოწვევა ერესად ითვლება. თუმცა, ისტორია ნათელია: მედიცინა მხოლოდ მაშინ ვითარდება, როდესაც დოგმა ეჭვქვეშ დგება.
ჩვენ განვაგრძობთ ეპინეფრინის მიღებას. ჩვენ ვერ ვახერხებთ ნევროლოგიური გადარჩენის გაუმჯობესებას. ჩვენ განვაგრძობთ დაჟინებით მოითხოვთ, რომ პროტოკოლი სწორი იყოს.
ეგ მეცნიერება არ არის.
ეგ სიგიჟეა.
სანამ მედიცინა არ დაიბრუნებს გამბედაობას, პრიორიტეტი მიანიჭოს ფიზიოლოგიურ მსჯელობას, დაუნდობლად ეჭვქვეშ დააყენოს დამკვიდრებული პრაქტიკა და შედეგები გაბატონებულ ნარატივებზე მაღლა დააყენოს, ეს შეცდომები კვლავაც გამეორებული იქნება თავდაჯერებულად, ეფექტურად და კატასტროფული შედეგებით.
და ჯორჯ კრაილი, ადამიანი, რომელმაც გვასწავლა შოკისა და ორთოდოქსების კითხვის ნიშნის ქვეშ დაყენება, დარჩება არა მხოლოდ რეანიმაციის მამად, არამედ გაფრთხილებად, რომელიც ჩვენ უგულებელვყავით.
წყაროები:
- სოტო-რუიზი კ.მ., ვარონი ჯ.: ჯორჯ ვ. კრაილი: ხედვითი გონება რეანიმაციაში. რეანიმაცია 2009;80: 6-8.
- ვარონ ჯ., ეინავ ს.: ჰიპეროქსია და კარდიოფილტვის რეანიმაციის შედეგები: სად არის მონაცემები?. კრიტიკული მოვლის შოკი. 2010; 13: 138-140.
- ვარონ ჯ., აკოსტა პ.: ნორეპინეფრინი და თირკმელები კარდიო-ფილტვის რეანიმაციის შემდეგ: რა არის ეს „ბუზი“? Am J Emerg Med. 2011;29: 922-923.
- პერკინსი გ.დ., ჯი ს., დიკინ ს.დ. et alეპინეფრინის რანდომიზებული კვლევა საავადმყოფოს გარეთ გულის გაჩერების დროს. N Engl J Med 2018;379: 711-721.
- რამირეს ლ., კასტანედა ა., ვარონ დ.ს., ეინავ ს., სურანი ს.რ., ვარონ ჯ.: გულ-ფილტვის რეანიმაცია ტელევიზიით: TVMD კვლევა. Am J Emerg Med. 2018;36:2124-2126.
-
ჯოზეფ ვარონი, მედიცინის დოქტორი, არის კრიტიკული თერაპიის ექიმი, პროფესორი და დამოუკიდებელი სამედიცინო ალიანსის პრეზიდენტი. ის 980-ზე მეტი რეცენზირებული პუბლიკაციის ავტორია და ჟურნალ „დამოუკიდებელი მედიცინის“ მთავარი რედაქტორია.
ყველა წერილის ნახვა
